M A N U E L L T E R A P I - Forskning og filosofi i helse شات الطائف - شات

Forskning og filosofi ved diagnostikk og utredning

Post image of Forskning og filosofi ved diagnostikk og utredning
Arkivert i klinisk resonnement 2 kommentarer
Print Friendly

For litt over ett år siden skrev jeg et sted; hvor går grensen mellom forskning og filosofi?

Spørsmålet ble dessverre ikke besvart, men det var muligens fordi spørsmålet ble stilt litt fra sidelinjen i en fagdiskusjon omhandlende relevansen av et visst data i tilnærmingen av en viss problemstillingen innen muskel- og skjelettplager. Det kan selvsagt være mange andre årsaker til at spørsmålet forble ubesvart, men den første og kanskje mest åpenbare forklaringen kan ligge i at det ikke foreligger klare og allmenn-aksepterte koblinger mellom de to: forskning og filosofi.

En annen forklaring på at det ikke ble besvart kan også enkelt og greit være at det i utgangspunktet er et urimelig spørsmål å i det hele tatt svare på. Det er derfor heller ikke et spørsmål jeg stiller hvem som helst, selv om jeg vet at det ikke finnes noen korrekte svar på hvor grensen går mellom forskning og filosofi. Man kan derfor spørre seg hvorfor man i det hele tatt skal gå rundt og stille spørsmål det ikke finnes svar på – stille spørsmålet for spørsmålets skyld – men jeg har alltid hatt en dragning mot spørsmålet og ikke svaret.

Årsaken til dette, er at jeg vet at spørsmålet sender meg ut på en reise – og som mange vil være enige om – det er ikke alltid  målet i seg selv, men erfaringene og opplevelsene man gjør seg i løpet av en reise, som virkelig gir langvarig verdi og langvarig glede.

Dette kanskje småflåsete, men velkjente utsagnet om hva som er viktigst av reisen og målet oppfordrer allikevel til refleksjon, og kan kontekstuelt sett sidestilles med sammenhengen mellom spørsmål og svar og likedan – filosofi og forskning. Mange ganger MÅ man oppnå et mål, koste hva det koste vil. Og mange ganger MÅ man ha et klart svar. Og derfor MÅ man også ha forskning.

Forventer man dog å alltid nå det mest optimale målet, alltid få det korrekte svaret, bare forholde seg til forskning og ikke se verdien av selve reisen, spørsmålet og filosofien… Tja. Da kan det være at man går glipp av andre viktige variabler.

Det BØR med andre ord være en balanse. Å finne ut av hvor denne balansen skal være, er nok like utfordrende å svare på som spørsmålet om hvor grensen går mellom forskning og filosofi. Hovedpoenget mitt oppi dette er – selvsagt er det en relevans mellom forskning og filosofi – og kanskje mye mer enn det man egentlig som “evidensbasert” helseutøver ønsker å innrømme eller noen gang har tenkt over.

Relevansen av disse betraktningene for meg som manuellterapeut og en som forsøker å hjelpe mennesker med smerter er  særdeles mange.

De aller fleste som lider av smerte, har oftest som mål å bli kvitt den. De fleste som oppsøker helsepersonell med overordnet MÅL om å bli kvitt smertene, forventer også at helsepersonellet skal ha et tilfredstillende SVAR. Man forventer selvsagt at helsepersonellet har tilegnet seg tilstrekkelig kunnskap for å besvare spørsmålet, og det meste av kunnskapen til en helsearbeider skal være basert på den beste tilgjengelige FORSKNING. Denne tankerekken virker jo rimelig nok. Men…

Hva går man glipp av om man samtidig ikke fokuserer minst like mye på verdien av REISEN mot målet, glemmer at  arbeidet som kreves for å stille riktige SPØRSMÅL kan være grunnleggende viktig for å få tilfredstillende svar, og aldri har tenkt over at FILOSOFISKE betraktninger kan være til uvurderlig hjelp der hvor forskningen kommer til kort?

Når man så for eksempel går til fastlegen sin med smertene sine, får noe betennelsesdempende og en rekvisisjon til fysioterapi og månedvis senere har like vondt. Deretter spør man kanskje venner og naboer til råds og forhåpningsfull sitter man endelig hos kiropraktoren etter en overbevisende anbefaling fra onkel VerdensVant, men er fremdeles ikke bra etter gjentatte behandlinger. Senere havner man tilfeldigvis hos en manuellterapeut. Eller en osteopat. Gjerne samtidig. Med seg har man gjerne uttalelser fra fastlegen, spesialisten i fysikalsk medisin, nevrologen og en bunke MR-bilder, gjerne tatt på forskjellige tidspunkt, man har pliktoppfyllende prøvd alle god råd på veien og fire år senere er man fremdeles ikke bra…

Hvor har det gått galt? Er alle klin inkompetente?

Klare, definitive svar innen felt som i det hele tatt dreier seg om noe som helst som har med mennesket å gjøre, finnes det dessverre relativt lite av. Kjernen av medisinsk vitenskap dreier seg først og fremst om å redde mennesker fra akutt død og her har empiri og forskning gjort det til at hvis noen står i fare for akutt død, så er det heller ingen andre man forventer mer hjelp fra, enn forvalterene av medisin – legene.

Jo lenger bort man imidlertid beveger seg fra faresonen av akutt død eller andre definerte biomedisinske, alvorlige og direkte livsforkortende tilstander, jo mer variable og udefinitive blir ofte svarene. De aller fleste helsearbeidere (inkludert legespesialister) som står i andre enden av sykdomshiarkiet og som ikke har som arbeidsoppgave å forhindre akutt død eller utføre direkte livsforlengende tiltak orienterer seg i et veldig annerledes kunnskapslandskap.

Langvarig smerter og psykiske funksjons- og livskvalitetsreduserende tilstander og syndromer utfordrer dessverre nesten alle aspekter som omhandler realitetene av oppnåelige MÅL, endelige SVAR og veletablert FORSKNING.

Noe jeg mener er et ekstremt viktig element å ta i betraktning for både pasienter og helsearbeidere, når man betrakter sykdomshiarkiet mellom akutte livstruende og kroniske funksjons- og livskvalitetsreduserende tilstander er at man dessverre ikke kan forvente og tro at den samme tankemåten/resonneringsmodellen fungerer like godt i hver ende av hiarkiet.

Som pasient, kan man dermed ikke forvente samme type “hjelp” for muskel- og skjelettplager, som for direkte medisinske tilstander. Som helsearbeider innen kroniske muskel- og skjelettplager (hvorav de mest gjennomgående plager er smerte og nedsatt funksjon) kan man heller ikke forvente den samme “sannheten” i egen kunnskapsbase som er gjeldende i for eksempel akuttmedisin.

Og (noe av) årsaken skyldes dette:

Forskjellene mellom en essensialistisk og en nominalistisk tangegang

Essensialisme og nominalisme er begrep som stammer fra filosofisk nomenklatur, og er i den natur IKKE vitenskapsspesifikke. Deres bruk konseptualiserer derfor prinsipper for generelle tankesett som kan organisere og veilede måten man forstår ulike fenomen og problemstillinger. De uthevede definisjonene av begrepene nedenfor er derfor mine egne, for å tydeliggjøre hvordan jeg bruker grunnprinsippene til å veilede mine resonneringsmetoder i forhold til teoretiske, praktiske, kliniske og filosofiske aspekter av egen yrkesutøvelse.

Grovt og prinsippielt sett kan man dele diagnostiske prosedyrer inn i hovedsakelig to metoder, selv om det i virkeligheten er et kontinuum mellom metodene alt etter hvor i sykdomshiarket man befinner seg:

  • Den essensialistiske metoden kjennetegnes av at man resonnerer etter veletablerte og objektive informasjonsenheter (data) som man vet med vitenskapelig sikkerhet hva betyr.

Spissformulert – når man observerer et visst data, som for eksempel en biomarkør i en blodprøve, vil man umiddelbart vite hvilken sykdom det representerer og det vil på samme måte utløse en veletablert handlingsprosedyre, som for eksempel en livsreddende operasjon eller tilførsel av en livsreddende medisin.

Definisjonen innebærer historisk sett at tradisjonelle konsepter, oppfatninger, idealer og egenskaper menes å være essensielle for samfunnet og burde derfor bli lært metodisk til alle mennesker, uavhengig av individuelle evner, behov, ønsker og tanker. Disse idéene strekker seg helt tilbake til filosofen Platon, 427-347 år FØR år 0.

Det er for eksempel, ESSENSIELT for en lege å vite hva saturasjon er, når det MÅ undersøkes, hva som er akseptable verdier og hvilke tiltak som må igangsettes hvis saturasjonen er unormal. Derfor blir dette også lært metodisk til alle leger.

Historisk viste det seg allikevel at en ren essensialistisk tilnærming til diagnostisk klassifisering i medisin derimot neglisjerte et annet spektrum av kliniske problemer hvor tegn og symptomer åpenbart var tydelig tilstede, selv om den forårsakende faktoren var ukjent. Mange av disse tilstandene kunne fremdeles bli behandlet effektivt, selv om man ikke kjente til årsaken og dette åpnet for en annen tilnærming i medisin, nemlig den nominalistiske metoden.

  • Den nominalistiske metoden kjennetegnes av at man resonnerer etter grupperinger av informasjonsenheter (data) som man IKKE med vitenskapelig sikkerhet vet hva betyr.

Spissformulert – når man observerer et visst data, som for eksempel smerte, kroppslige asymmetrier eller nedsatt funksjon så vet man IKKE med sikkerhet hva det betyr. Grupperer man allikevel visse data (som man fremdeles ikke vet hva betyr), kan det allikevel veilede handlingsprosedyrer som for eksempel bevegelsestrening, mobiliseringsteknikker og råd som kan være til hjelp, selv om man aldri får vite det egentlige opphavet til plagene.

Definisjonen innbærer at generelle og/eller abstrakte fenomen (som for eksempel oppfatning av helse) består ikke av eksisterende objektive enheter og at universalier er ingenting mer enn navnene som blir tildelt dem.

En nominalistisk metode og tilnærming til tegn og symptomer krever derfor ikke at årsaken må være kjent, før behandling kan igangsettes. Kriteriene for å etablere en diagnose avdekker dermed ikke den sykdomsutløsende årsaken, men beskriver bare grupperinger av tegn og symptomer som er funnet å karakterisere tilstanden. Allikevel kan de diagnostiske kriteriene brukes til å veilede symptomlindrende behandling.

Den klassiske biomedisinske diagnosen er nemlig oftest basert på en forstyrrelse av normale cellulære prosesser (essensialistisk metode – laboratorietester), mens en nevromuskuloskeletal diagnose baseres primært på funksjonstap- og begrensninger av bevegelser og aktiviteter (nominalistisk metode – kriterier og symptomkarakteristikka). At en fysioterapi-diagnose primært dreier seg om kartlegging av funksjonstap- og begrensninger utgjør også en viktig del av American Physical Therapy Association’s definisjon av diagnose.

Det oppstår imidlertid et problem når en som behandler “klassiske” muskel- og skjelettplager påstår at pasientens plager for eksempel skyldes observasjon av svake muskler, nedsatt bevegelse i ledd, ømme punkter, stramt mellomgulv, kroppslige asymmetrier eller ugunstige holdninger (eller for korte dynetrekk).

Hvis disse observasjonene fortolkes med en grunnleggende essensialistisk overbevisning – at observasjonen av den korte muskelen betyr at muskelen må tøyes og observasjonen av nedsatt leddbevegelse betyr at det må manipuleres – og at utfallet av manipulasjon eller tøyning vil ha samme prediktive sannsynlighet som for eksempel et sentralmodulerende medikament – da vil man etter min mening utøve det jeg vil kalle på mildest mulig vis – et stusselig klinisk resonnement.

Et slikt resonnement er deretter ofte basert på essensialistiske data, som for eksempel på sterke vitenskapelige utregninger av laboratoriemodeller av et ledd, dissekert bindevev, histologiske vevsprøver, BOLD signaler fra hjernen, mikroskopiske fortolkninger av nevrotransmittorer og synapser og lignende data. Kunnskap om slike data kan gi bedre bakenforliggende forståelse av ulike fenomener som kan utfordre homeostasen av helse, men den virkelige verdien av denne kunnskapen forsvinner ofte når fortolkningene overføres til en menneskelig verden hvor utbyttet av å genuint føle seg sett, hørt, forstått og respektert på hvilken som helst dag overgår en manuell behandlingsteknikk.

At forskning på slike data allikevel på sikt gradvis gir en bedre forståelse for smerte og helse, samt baner veien mot enda bedre sykdomsmodulerende medikamenter som for eksempel er reseptor/transmittorspesifikke UTEN uønskede bivirkninger, er nok mer enn sannsynlig. Men at disse dataene gir direkte overføringsverdi til en manuell behandlingsteknikk? Neppe.

De nevromuskuloskeletale behandlere som derimot er kjent med utviklingen av kliniske prediksjonsregler for manipulasjonsbehandling, eller arbeidet som blir nedlagt i å identifisere subgrupper av pasienter som mest sannsynlig vil reagere bedre på en behandling enn en annen, eller kartlegging av epidemiologiske data for å kunne forutsi hvilke variabler som kan føre til sykdom og ikke minst hvilke variabler som kan påvirke ulike aspekt av prognosen vil nok gjenkjenne elementene av en nominalistisk metode.

Jeg vil påstå at empirien i “vår” verden, har vist at forskningsmetodikken som vanligvis blir brukt til å kategorisere og kartlegge essensialistiske data, ikke er tilstrekkelige for å gi veiledene svar for hvordan å gi pålitelig og forutsigbart lindrende manuell behandling for muskel- og skjelettplager og psykiske plager, og derfor har en generell nominalistisk tankegang innen muskel- og skjelettforskning gradvis “tvunget” seg frem. Den største utfordringen for den nominalistiske diagnosemodellen er imidlertid vanskelighetene med å finne egnede og pålitelige kategorier og merkelapper som fanger de subjektive variablene som ligner mest på hverandre.

Og for  å gjøre bildet komplett,

det aller meste av skolegang har ekstreme essensialistiske trekk.

Grunnleggende anatomi, fysiologi, biomekanikk, patologi, psykologi og treningslære bør absolutt være en viktig del av en nevromuskuloskeletal utdannelse, fordi dette fokuset i stor grad danner fundamentet og rammene for identiteten ved yrker som har med muskel- og skjelettsystemet å gjøre.

Men det skal kanskje ikke så mye fantasi til for å se at overgangen av å gå fra en utdannelse med grunnleggende essensialistiske idealer, til den “virkelige” verden som stor grad defineres av abstrakte fenomener som helse, livskvalitet, eksistensialisme, glede, sorg og mening kan være –

utfordrende.

En stor del av utfordringen kan ligge i at noen mennesker oppfatter sin egen verden, kunnskap og livet på en grunnleggende essensialistisk måte, andre på en grunnleggende nominalistisk måte. Som behandler er det nok flere som vil kjenne igjen pasienten som legger frem sykehistorien sin med en dominerende essensialistisk oppfatning, eller motsatt. Som pasient vil nok også flere kjenne igjen helsearbeideren som legger frem sin kunnskap på en dominerende essensialistisk måte, eller motsatt.

Skal det være en moral her, så må det være at den ene måten å tenke på er ikke nødvendigvis den mest optimale under alle forhold, inneforstått heller ei for alle helserelaterte problemstillinger eller bruken av egen kunnskap og erfaringer. Har man derfor et tilsynelatende uløselig problem, konflikt eller utfordring, bør man derfor på et tidspunkt vurdere å bruke egne iboende, evner og erfaringer, på en annen måte.

Bakgrunnsrefleksjoner

Det er med glede at jeg ser forskere som for eksempel PhD Nicola J. Petty nylig har kommet ut med to artikler om kvalitativ forskning (1, 2). Kvalitativ forskning har sakte, men gradvis blitt gitt mer oppmerksomhet innen muskel- og skjelettverden, og titlene på disse artiklene kombinert med hva jeg kjenner til av Petty’s tidligere arbeid gjør at jeg tenker at dette er en solid presentasjon og et arbeid som ikke blir overgått med det første.

Andre observasjoner er at det over lang tid nå har blitt stilt spørsmål til om “gullstandarden” innen forskning – dobbelt blindede, randomiserte placebo-kontrollerte studier – egentlig er den korrekte måten å fange de multidimensjonale aspektene som påvirker helse. Det har blant annet blitt kommentert at kvantitative (og dermed underforstått, essensialistiske) forskningsmetoder ikke nødvendigvis er den riktige metoden for å fange kvalitative (føler jeg meg frisk?) variabler. Det er gradvis flere som har stilt spørsmålet – kan filosofi gi oss ytterligere kunnskap om helse?

Inspirasjonen til denne bloggposten har formet seg gradvis fra når jeg tenkte på å skrive “Datatrøbbel i muskel- og skjelettverden” som er så langt tilbake som tidlig 2010, men for ikke så lenge siden kom PhD Michael Thacker og PhD Lorimer Moseley  ut med en etter min mening, FANTASTISK artikkel som satte i gang tankene mine på nytt (3). For få dager siden kom jeg også over en video med PhD Carlo Rovelli (professor i kvantegravitasjon) som virkelig gjorde at det “løsnet” for meg (4).

Jeg anbefaler på det aller sterkeste å lese både Thacker & Moseley’s og Rovelli’s betraktninger hvis du syntes noen av elementene i denne bloggposten var spennende (åpen tilgang under referanse 3 og 4). Årsaken til at jeg ble spesielt begeistret for disse kommentarene var at det berører et fundamentalt aspekt som stadig går igjen ved enkeltvitenskaper, og det er at problemstillingene vi står ovenfor i helsevitenskap, som for eksempel diagnostikk og utredning av langvarige smerter, er ikke unike for smertevitenskapen alene. De samme, konseptuelle problemstillingene går igjen og igjen i flere andre felt som blant annet ingeniørteknikk, biologi, økonomi, populasjonsvekst, værfenomen, fysikk, matematikk, politikk og astronomi for å nevne noen.

Som jeg derfor stadig utfordrer meg selv på, mine pasienter og kolleger jeg interagerer med; ikke vær redd for å revurdere virkeligheten du tror du befinner deg i. Det er begrenset med kunnskap å finne innenfor egne dører.

Til slutt ønsker jeg å avslutte med disse tankevekkende postulatene om filosofiens allikevel manglende potens fra Mikkel Holm Sørensen:

  • Filosofien har aldri og vil aldri kunne besvare ett eneste filosofisk spørsmål.
  • Filosofiske spørsmål er dermed definert av at de ikke entydig kan besvares.
  • Selve fordringen av å besvare filosofiske spørsmål er ufilosofisk.
  • Hver gang et filosofisk problem har nærmet seg en løsning, har en av enkeltvitenskapene tatt æren, eller en helt ny vitenskap oppstått ved selve besvarelsen.
  • Spørsmålet viste eo ipso – ved selve sin besvarelse – slett ikke å være et riktig filosofisk spørsmål.
  • Filosofien vil derfor alltid sitte tilbake med de ubesvarte og ikke minst – de ubesvarlige spørsmål.

Referanser:

1. Petty NJ, Thomson OP, Stew G. Ready for a paradigm shift? Part 1: Introducing the philosophy of qualitative research. Manual Therapy 2012;Aug(17);4:267-274.

2. Petty NJ, Thomson OP, Stew G. Ready for a paradigm shift? Part 2: Introducing qualitative research methodologies and methods. Manual Therapy 2012(Article in press).

3. Thacker MA, Moseley GL. First-person neuroscience and the understanding of pain. Might science need philosophy for a precise and complete understanding of pain? The Medical Journal of Australia 2012;Apr(196);6:410-411.

4. Rovelli C. Science is not about certainty – a philosophy of physics. Edge.com 2012;June.

 

Postet av Sigurd   @   2 June 2012 2 kommentarer
Tags : , , , , , , ,

2 kommentarer

Kommentarer
Jun 21, 2012
12:54
#1 Kjartan Vibe Fersum :

Hei Sigurd!
Tar nok en gang av meg hatten for en velskrevet og gjennomtenkt bloggpost. Liker veldig godt måten du samler sammen masse forskjellig informasjon, også som ligger utenfor vårt eget spesifikke fagfelt og syr dette sammen på en glimrende måte og forståelig. Lærte også et par nye spennede begreper (essensialistisk og nominalistisk). Forøvrig veldig enig re kvalitativ forskning…:) Inspirerende lesning – takk igjen!

Author Jun 21, 2012
15:17
#2 Sigurd :

Hei, Kjartan og virkelig takk for hyggelig og konstruktiv tilbakemelding! Spesielt kjekt med en slik positiv kommentar om akkurat dette temaet siden det ikke snakkes så mye om “andre ting” enn empiri og forskning ellers i muskel- og skjelettverden… 😉

Legg igjen en kommentar

Forrige post
«
Neste post
»
EXULT designed by ZENVERSE  |  In conjunction with Reseller Hosting from the #1 Web Hosting Provider - HostNexus.