M A N U E L L T E R A P I - Musikkterapi fra et nevromuskuloskeletalt perspektiv? شات الطائف - شات

Musikkterapi fra et nevromuskuloskeletalt perspektiv?

Post image of Musikkterapi fra et nevromuskuloskeletalt perspektiv?
Arkivert i klinisk resonnement , ukategorisert 3 kommentarer
Print Friendly

Formålet med denne posten er å dele noen tanker jeg har gått med en god stund, oppsummere og samle noe av det teoretiske grunnlaget for, og forhåpentligvis etter hvert få tilbakemeldinger om erfaringer fra andre som ønsker å prøve ut denne idéen.

Utgangspunktet for idéen er at smerte, i likhet med alle andre biologiske fenomen aldri er statisk, men fluktuerer. Det er også liten uenighet om at den kan moduleres, og dette prinsippet er selve fundamentet for smertebehandling. Man kan forsøke å modulere, påvirke smerten, få den til å variere med farmakologiske preparat, med kirurgiske inngrep, med passive og aktive manuelle metoder, ved å forandre situasjonen, altså konteksten rundt smerte og ikke minst forventninger forbundet til smerten og tiltak.

En av de største utfordringen med smertemodulering, er at de ulike tiltakene ikke er bestemt varige. Det er med andre ord ingen 100% garanti for at gitte tiltak tar bort all smerte for alltid, det er alltid en viss fare for at smertene kan komme tilbake. Som manuellterapeut, eller med bakgrunn i hvilken som helst profesjon som prøver å behandle smerte, kan dette være et litt nedslående utgangspunkt.

Forskningen på manuell smertebehandling oppsummert presenterer allikevel sterke evidens på at selv om effekten av manuelle teknikker er forbigående, så er også de aller fleste manuell teknikker i stand til å initiere en kortvarig forandring i perifert vev, sentralnervøse og/eller autonome funksjoner.

Det er kort sagt summen av disse mekanismene som fører til at pasienter, umiddelbart etter en manuell teknikk, potensielt KAN oppleve en betydelig reduksjon av smerte eller bedring av funksjon.

Det er egentlig ingen stor kunst å modulere smerte, de aller fleste som har opplevd smerte setter intuitivt i gang ulike tiltak på egenhånd for å lindre smerten, og mange vil rapportere om at de har kommet frem til ulike strategier, som om enn ikke tar bort all smerte, allikevel gjør at de til en viss grad fungerer best mulig med den. All manuell behandling vil også til en viss grad modulere smerten; man vil for eksempel ha særdeles vanskelig for å finne en behandler som med hånden på hjertet kan si at den aldri har opplevd å ha redusert smerter hos en eneste pasient.

Den store “kunsten” ligger derimot i å få smertereduksjonen til å vare lengst mulig. Personlig er det her jeg legger inn det meste av kruttet, ved å bruke god tid på å nøye planlegge og forklare hvordan dette kan gjøres best mulig på bakgrunn av innhentet informasjon fra pasienthistorikken, min teoretiske kunnskapsbase, og ikke minst fra kartlagt informasjon fra undersøkelse og behandling. I så måte ser jeg at verdien av kunnskapen min om smerter og funksjon kommer best til bruk i form av å være en strategisk rådgiver, utover å “bare” være enn en manuell behandler.

En forandring i senere tids forskning gjeldende manuell behandling mot smerter, er at det spekuleres i at noen vil reagere bedre, med andre ord være mer mottakelige og få større utbytte av manuell behandling enn andre (1 – 3). Et annen viktig moment er at det er også indikasjoner på at ulike former for smerter, også til en uviss grad vil respondere bedre/annerledes på et tiltak kontra et annet (4).

Med utgangspunkt i de to ovennevnte prinsippene, kommer man også nærmere en definisjon av hva som virkelig er utfordringen ved behandling av smerter; nemlig hvilket tiltak vil fungere best på hvem som har hva? Med andre ord er det viktig å identifisere hvilken pasient som vil reagere positivt på hvilket tiltak, men også for hvilken smertetype. Det er heller ingen hemmelighet at det eksisterer særdeles forskjellige oppfatninger og svar til dette spørsmålet, og min mening til hvorfor dette oppstår beskrev jeg i posten om Datatrøbbel i muskel- og skjelettverden.

Jeg vil allikevel tro at mange manuelle behandlere vil være enige om at den vanskeligste situasjonen i klinisk hverdag, er når symptomene viser seg å respondere svært dårlig på manuell behandling. Man tøyer, man drar, man trykker, man manipulerer og allikevel melder pasienten om at symptomene er omtrent det samme når man tester en valgt bevegelse på nytt. Uten å gi opp ved første forsøk, prøver man allikevel gjerne flere behandlinger med ulike former for manuelle teknikker, uten å oppnå den etterlengtede tilbakemelding fra pasienten om at dens funksjonelle og smertefulle utfordringer forandrer seg merkbart i hverdagen. I slike situasjoner tenker jeg ofte på den treffende definisjonen av galskap hvis opphav oftest tilegnes Albert Einstein:

“Å gjøre akkurat det samme om og om igjen og forvente et annerledes resultat.”

Hvis man etter å ha forsøkt X antall manuelle behandlingsteknikker, og symptomene og/eller dets konsekvenser for bevegelse og funksjon allikevel ikke forbedrer seg til et meningsfult nivå – da er det på tide å tenke nytt. Som jeg nevnte tidligere har manuelle teknikker et absolutt potensial til å initiere en forandring av symptomintensitet, men det er de manuelle teknikkene ikke alene om. Verbale, auditive og kognitive teknikker har i aller største grad samme potensial til å initiere en forandring.

Opphavet til idéen jeg nå skal foreslå startet så smått når jeg så The King’s Speech og den aktuelle scenen kan du se nedenfor:

YouTube Preview Image

Det man ikke får se i dette klippet, er den scenen som kommer senere i filmen, hvor Kong George VI hører på opptaket og innser at han til sin forbauselse pratet helt flytende, helt uten å stamme. Nå skal det sies at jeg ikke vet om dette er en veldig annerkjent teknikk blant logopeder eller om det i det hele tatt er historisk korrekt, men med den eksisterende bakgrunnskunnskapen om nevrobiologi og mekanismer involvert i smertemodulering ser jeg at det konseptuelt kan fungere.

På samme måte som ved smerte, har stamming nemlig ett fundamentalt nevrologisk opphav, og teknikker som har sitt teoretiske fokus mot hjernefunksjon og nevrale nettverk har derfor fått større oppmerksomhet innen smerteforskning de siste årene (5). Fysioterapeuter i samarbeid med andre vitenskapelige områder har derfor lenge arbeidet med å utvikle et alternativ til manuelle teknikker mot kronisk smerte – de to aller mest kjente er nok speilterapi og motor imagery, som har vist lovende resultater ved for eksempel fantomsmerter og komplekst regionalt smertesyndrom (6, 7).

Jeg lekte litt med tanken om å prøve samme teknikk innen mitt arbeidsområde, som taleterapeuten brukte for å hjelpe Kong George VI, men som ved mange andre tanker forsvant den litt etter hvert – helt til jeg kom over denne særdeles inspirerende videoen for noen dager siden:

YouTube Preview Image

Klippet er et lite utdrag av prosjektet Alive Inside som er en dokumentar om Alzheimer’s og demens hvor temaet fokuserer på hvordan musikk potensielt kan “åpne lukkede sinn”. Filmen har også bidrag fra den verdenskjente Dr. Oliver Sacks professor i nevrologi og psykologi. Om enn selvsagt ikke 100% overførbart, har allikevel denne innfalsvinkelen en nærliggende relevans til behandling av kroniske og langvarige smerter.

HVORFOR?

Det har lenge vært kjent at musikk potensielt kan redusere både smerteopplevelsen og behovet for farmakologiske smertereduserende preparater (8). Uvissheten omkring musikk som terapi er omtrent den samme som ved alle manuell teknikker og kognitive tiltak, nemlig at man ikke har kunnet bekreftet en universalt gjeldende teori som fullt og holdent kan forklare effekten bak smertelindring og det er på ingen måte en effekt man har fullstendig operativ kontroll over. Kompleksiteten i denne problemstillingen i relasjon til smerter er godt forklart av blant annet Melzack (9) og Bialosky  et al (10).

Det er forsket mye på potensialet i musikk til å modulere både smerte og adferd, og en omfattende systematisk oversiktsartikkel fra anerkjente The Cochrane Collaboration om temaet “Musikk for smertelindring” konkluderte med følgende (11):

“Musikk bør ikke bli vurdert som første linjes behandling for smerte reduksjon, siden størrelsen av dets fordeler er små. Å høre på musikk som behandling for smerter gir potensielle fordeler i form av lav kostnad, lett administrering og sikkerhet. Denne systematiske oversiktsartikkelen inkluderte 51 studier med 3.663 deltakere.

Forfatterene av artikkelen konkluderte med at musikk reduserte smerte, økte antall pasienter som rapporterte om minst 50% smerte reduksjon, og reduserte behovet for morfin-lignende preparater. Allikevel, siden størrelsen av disse  positive effektene er såpass små, er den kliniske relevansen av musikk for smertelindring i klinisk øyemed fremdeles usikker”.

Dette burde ikke komme som en overraskelse på noen, da det er veldig få forskningsresultat som konkluderer overtalende positivt for noen som helst manuell eller kognitiv behandlingsform. Det kommer allikevel frem at potensialet i musikk som smertelindring er tilstede og i denne aktuelle artikkelen så man også at musikk faktisk hadde størst lindrende effekt ved akutt post-operative smerter.

Det som er litt oppløftende er allikevel at i de studiene man fant klinisk signifikante resultat, var number needed to treat (NNT) fem, det vil si at for hver gruppe av fem personer som forsøkte musikk som smertelindring, så opplevde en i hver gruppe minst 50% smertereduksjon. Fra et annet perspektiv kan man se det slik at for pasienter som ble eksponert for musikk, så hadde disse 70% større sjanse for å oppleve minst 50% smertereduksjon, enn de som ikke ble eksponert for musikk.

Jeg skal ikke gå dypt inn i de mulige forklaringsmodellene for hvorfor musikk har potensial til å redusere smerte, men i aktuelle artikler diskuteres en salig blanding av effektene bak placebo, oppmerksomhet, avledning og distraksjon (12 – 14). Et annet særdeles viktig moment ved valg av hver eneste teknikk er å ta pasientens tro og forventning i betraktning, noe jeg har skrevet om her.

Andre teoretiske aspekt i kontekst av applikasjon av musikk som smertemodulerende behandling er prinsippet om å maksimere placebo, og minimere nocebo-effekten (15). Jeg har også flere ganger i ulike forum små-filosofert om den potensielle effekten av operant og klassisk betinging for å modulere konteksten rundt smerter, så det var for meg veldig gledelig når BodyInMind nylig kjørte en 3-delt bloggserie om akkurat dette temaet. Her er direkte lenke til del 1del 2del 3 om Learning and Chronic Pain og vil være nyttig å lese for alle som forsøker å behandle langvarige smerter uavhengig av musikkterapi som tema for denne bloggposten.

HVORDAN?

Kort sagt går denne enkle idéen ut på å sette hodetelefoner med musikk på pasienten og deretter la pasienten utføre  bevegelser i området omkring symptomprovokasjon.

Jo mer nærliggende til pasientens funksjonelle bevegelsesdeficit (ta på seg jakke, gå ned fra et trappetrinn, inn/ut av bil, løfte glass ut av skap, bøye seg forover for å knytte sko, klø seg på ryggen) “øvelsen” uføres  i, jo mer effektivt tror jeg det potensielt kan være.

Instruksjonene i forkant av øvelsene vil være viktige, og pasienten bør til en viss grad forstå konseptet om at man aktivt skal “utforske” og prøve å utvide bevegelsesrepetoaret sitt og at smerte ikke er farlig. Det er derfor egentlig ikke noen ordentlige “rett og galt”, men prinsipper om å ikke bryte igjennom smertegrenser bør fungere som veiledende utgangspunkt.

En metafor på dette kan være å forespeile seg at man “skal se for seg å stå med heldekkende øyebind, slik at man ikke ser rommet man skal bevege seg i. Bevegelsene vil da være nølende og utforskende for å ikke gå hardt i en vegg, bord, stoler eller snuble i tepper eller over dørterskler. Disse objektene man prøver å identifisere, representerer smerte – og det er greit å føle på objektet, men man prøver å ikke rive noe overende. Slik skal man prøve å navigere seg rundt, kartlegge og få en oversikt over rommet – altså ens bevegelsesrepetoar – bevegelsesmuligheter i overført betydning.”

Man har selvsagt også forsket på om det utgjør en forskjell for smertepersepsjonen om pasienten får velge musikk selv eller ei, om det er forskjell på up-beat vs. “avslappende” musikk, uten å egentlig komme til en klok konklusjon. Det jeg derimot ikke har funnet noe om, er om selve styrkevolumet har noe å si.

På bakgrunn av parallele hypoteser innen smerteforskning, vil jeg tro at man bør sette musikken på ørene så høyt som mulig, men allikevel innenfor pasientens komfortgrense.

Man kan også i tråd med forsking på potensialet av distraksjon og avledning som smertelindrende tiltak, be pasienten lytte ekstra nøye til hva som blir formidlet i sangteksten.

Jeg tror dette er et særdeles viktig poeng, siden hjernen teoretisk skal prioritere fokus mot det stimuliet som i en gitt situasjon krever mest oppmerksomhet.

Et ekstremt viktig prinsipp for dosering i forhold til applikasjon av hvilken som helst teknikk, er å nøye monitorere symptomresponsen mens teknikken eller øvelsen foregår. Man ønsker ideelt sett å ha en viss, men tolerabel symptomøkning og hvis pasienten er en “responder”, vil ofte symptomintensiteten eller symptomområdet reduseres etter hvert som stimuliet gjennom teknikken/bevegelsen vedlikeholdes.

Hvis den valgte bevegelsen (med musikk) for eksempel først øker symptomene litt, så er dette i utgangspunktet akseptabelt, men hvis det bare fortsetter å øke, bør man prøve en liten modifisering av bevegelsen. Ikke sjeldent vil man oppleve at symptomintensiteten øker litt, men avtar etter 15-30 sekunder, gitt at dosering, bevegelsesutslag og applikasjonen forøvrig er riktig.

Jeg ser for meg at man kan gjøre deløvelser i 3-4-5 minutter, innenfor og rett utenfor symptomprovoserende utslag, deretter ta en pause, skru på musikken igjen og gjenta noen ganger. Etter noen runder re-tester man selvsagt både klinisk test og funksjonell markør og gjenopptar deretter en lignende øvelse etter veiledende prinsipp for progresjon eller regresjon av valgt stimuli.

Som ved all læring av øvelser og trening, mener jeg bestemt at man bør være godt kjent med prinsippene omkring graded exposure (17) og ikke minst prinsippene for sensomotorisk kontrolltrening (18). Dette er utfordrende emner jeg dessverre ikke tenker å ta opp akkurat her, men spesielt interesserte kan sjekke ut en relatert kommentar jeg la igjen om motorisk kontroll i den innholdsrike bloggen til manuellterapeut Vegard Ølstørn.

Initielt vil jeg tro at man har pasienter og smertetyper som kan respondere veldig bra på dette, men absolutt ikke alle. Hypotetisk tenker jeg at pasienter som kvalifiserer for speilterapi eller motor imagery kan være kandidater til denne ikke-navngitte-terapeutiske-probing-teknikken, men Cochrane sin oversiktsartikkel pekte også mot at de med akutte post-operative smerter responderte best. Her er det store rom for å la kreativiteten utfolde seg, la symptomresponsen guide veien!

Jeg må få understreke og i tråd med konklusjonen fra The Cochrane-review, at jeg ikke under noen omstendigheter anbefaler musikk mot smerter som FØRSTEVALG. Mitt forslag om å bruke øretelefoner er ment som et kreativt alternativ og fiffig forslag i tillegg til den vanlige tilnærmingen som skal tilstrebe evidens-baserte prinsipper. Det teoretiske (og hypotetiske) grunnlaget for hvorfor dette forslaget kan tenkes å fungere for NOEN, finner du i referansene. Er det andre spørsmål i forbindelse med dette, ikke nøl med å sende meg en melding.

Uansett representerer dette forslaget minimale kostnader, er latterlig enkelt å prøve ut og hvis en ikke først oppnår tilfredstillende symptomlindring med tradisjonelle manuelle teknikker, samt opplever dårlig respons på “vanlige” øvelser, vil dette absolutt være noe jeg kommer til å utforske videre. Jeg håper at noen av de som har lest seg ned til siste linje her også gir det et forsøk, og ikke minst hyggelig om dere kommer med en liten tilbakemelding til hvordan det eventuelt har gått eller lufter noen tanker omkring idéen.

Referanser: 

1. Hill JC, Whitehurst DG, Lewis M, et al. Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial. Lancet 2011;Oct(29);378:1560-71.

2. Hancock M, Herbert RD, Maher CG. A guide to interpretation of studies investigating subgroups of responders to physical therapy interventions. Physical therapy 2009;89 (7):698-704.

3. Wand BM, O’Connell NE. Chronic non-specific low back pain – sub-groups or a single mechanism? BMC musculoskeletal disorders. 2008;Jan(25);9:11.

4. Soledad Cepeda M, Berlin JA, Yuing Gao C, et al. Placebo response changes depending on the neuropathic pain syndrome: results of a systematic review and meta-analysis. Pain Medicine. 2012;13(4):578-95.

5. Apkarian AV. The brain in chronic pain: clinical implications. Pain Management. 2011;1(6):577-86.

6. Moseley GL. Graded motor imagery for pathological pain: a randomized controlled trial. Neurology. 2006;26:67:12):2129-34.

7. Diers M, Christmann C, Koeppe C, et al. Mirrored, imagined and executed movements differentially activate sensorimotor cortex in amputees with and without phantom limb pain. PAIN. 2010;149(2):296-304

8. Roy M, Lebuis A, Hugueville L, et al. Spinal modulation of nociception by music. European Journal of Pain. 2012;Jan:31 doi:10.002./j.1532-2149.2011.00030.x.

9. Melzack R. Pain and the neuromatrix in the brain. Journal of Dental Education. 2005;16(20):1378-82.

10. Bialosky JE, Bishop MD, Price DD, et al. The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain; a comprehensive model. Manual Therapy. 2009;14:531-38.

11. Cepeda MS, Carr DB, Lau J, et al. Music for pain relief. The Cochrane Collaboration. 2010:Iss8. Tilgjengelig på: http://bit.ly/Jhz9Hd

12. Buhle, JT, Stevens BL, Jonathan JJ, Wager TD. Distraction and placebo. Two separate routes to pain control. Psychological Science. 2012;23:(3):246-43.

13. Bernatzky G, Presch M, Anderson M, Panksepp J. Emotional foundations of music as a non-pharmacological pain management tool in modern medicine. Neuroscience and Biobehavioral Reviews.  2011;35:1989-99.

14. Knox D, Beveridge S, Mitchell L, MacDonald R. Acoustic analysis and mood classification of pain-relieving music. Journal of the Acoustical Society of America. 2011;130(3):1673-82.

15. Bialosky JE, Bishop MD, George SZ, Robinson ME. Placebo response to manual therapy: something out of nothing? Journal of Manual and Manipulative Therapy. 2011;19(1):11-9.

16. Gatzounis R, Schrooten MGS, Crombez GC, Vlaeyen. Operant learning theory in pain and chronic pain rehabilitation. Current Pain and Headache Reports. 2012;16(2):117-26.

17. George SE, Wittmer VT, Fillingim RB, Robinson ME. Comparison of graded exercise and graded exposure clinical outcomes for patients with chronic low back pain. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2010;40(11):694-704.

18. Wolpert DM, Diedrichsen J, Flanagan JR. Principles of sensorimotor learning. Nature Reviews Neuroscience 2011; doi:10.1038/nrn3112

 

Postet av Sigurd   @   18 April 2012 3 kommentarer
Tags : , , , ,

3 kommentarer

Kommentarer
Apr 27, 2012
17:07

Anbefaler deg å ta kontakt med eller sjekke ut norske musikkterapeuters erfaringer og forskning rundt musikkens ulike virkninger. Senter for musikk og helse ved Norges Musikkhøgskole, eller Griegakademiets forskningsenhet GAMUT (Universitetet i Bergen)kan sikkert hjelpe deg. I Bergen er det forskere som bruker kvantitative metoder, som jeg tenker passer best i din tradisjon.
Ikke dermed sagt at kvalitativ forskning på musikk kan tilføre noe, snarere tvert om, er min oppfatning.

Author Apr 27, 2012
18:03
#2 Sigurd :

Takk for tips! :)

Mar 10, 2015
21:34
#3 Eva Tumidajewicz :

Takk for bra foredrag på kongressen. Apropos dette: Var på dagskurs med Audun Mykja om demens og musikk. Som både musiker og fysioterapeut var det utrolig motiverende og spennende å høre på ham prate om disse enkle metodene, sang og dans, han bruker for å aktivisere og vekke brukerne til live. En pasient med demens kan plutselig få igjen livsgnisten via musikken, det er utrolig flott! Kroppen husker. Spennende at dette muligens også kan overføres til smertepersepsjon og pasienter med langvarig smerte.

Legg igjen en kommentar

Forrige post
«
Neste post
»
EXULT designed by ZENVERSE  |  In conjunction with Reseller Hosting from the #1 Web Hosting Provider - HostNexus.