M A N U E L L T E R A P I - Datatrøbbel i muskel- og skjelettverden شات الطائف - شات

Datatrøbbel i muskel- og skjelettverden

Post image of Datatrøbbel i muskel- og skjelettverden
Arkivert i klinisk resonnement 17 kommentarer
Print Friendly

“Muskel- og skjelettlidelser er den hyppigste årsaken til sykefravær og uføretrygd i Norge. I 2009 var dette hoveddiagnosen bak 41 % av sykefraværsdagene dekket av folketrygden. I tillegg er muskel- og skjelettlidelser de vanligste diagnosene ved uførepensjon og bakgrunn for 36 % av nye innvilgelser” (1).

I 1975 og 1985 hadde om lag 18 prosent av den norske befolkningen over 16 år en muskel- eller skjelettlidelse. Andelen økte kraftig de neste tiårene og i 1998 var omtrent en fjerdedel av befolkningen plaget av stadig tilbakevendende smerter (2). Den siste Folkehelserapporten fra 2010 anslår at 30% av den voksne befolkningen rapporterer om smerter til enhver tid (3).

Til tross for økt bevissthet og kunnskap om muskel- og skjelettplager hos helsepersonell og befolkningen gjennom forskning og tabloide formidlingskanaler generelt, øker fremdeles bruken av smertestillende preparater (4).

For ikke lenge siden offentliggjorde også NAV en stor analyse av over 1,3 millioner sykefraværstilfeller hvor man så på gjennomsnittlig antall dager sykemelding for seks ulike diagnoser i fem store næringer. Her ble det avdekket at samme diagnose i samme jobb kunne gi dobbelt så lang sykemelding i en kommune kontra en annen. Diagnosen “skuldersmerter” ble i gjennomsnitt sykemeldt 100 dager i Vestfold, men 53 dager i Oslo (5).

Hvis man derimot finleser sykefraværsstatistikken fra det siste ti-året vil man også se at det er en større økning av lette psykiske lidelser, mens muskel- og skjelettlidelser holdes relativt stabil (6). Det er mange som hevder at økningen av psykiske lidelser ikke skyldes en reell økning, men mer fordi helsevesenet er blitt mer bevisst på å fange opp disse lidelsene enn før. Så kan man spørre seg om problematiske muskel- og skjelettlidelser fører til lette psykiske lidelser eller omvendt, men at det finnes en sammenheng er det mye som tyder på (7). Statistikk relatert til sykefravær og uføretrygd ser uansett ikke ut til å gi noen direkte svar til disse problemstillingene.

At det eksisterer visse utfordringer relatert til muskel- og skjelettlidelser bør det derfor herske liten tvil om, men den første umiddelbare utfordringen er at det eksisterer både behandlere og pasienter som ikke virker til å være klar over at det eksisterer flere utfordringer enn man skulle tro.

Tittelen “Datatrøbbel i muskel- og skjelettverden” har surret i bakhodet mitt i godt over ett år og flere ganger har jeg forsøkt å formulere tankene i form av et noenlunde strukturert blogginnlegg, men utfordringene er både mangfoldige og overlappende.

Resultatet i form av denne teksten er derfor på ingen måte ment å være utfyllende, men har blitt kokt ned til fem påstander som representerer utfordringer jeg mener stadig dukker opp både i mitt daglige kliniske virke som manuellterapeut, men ikke minst i mange fag- og tabloide diskusjoner som omhandler muskel- og skjelettplager.

Jeg mener videre at utfordringene og “datatrøbbelet” til en viss grad øker eksponentialt med muskel- og skjelettplagenes varighet, men at de også er tilstede ved enhver symptomdebut.

Hva er data?

For å sette diskusjonen i riktig perspektiv er det viktig å først redegjør for hva jeg mener med “data”.

Når man står ovenfor hvilket som helst problem, vil man ofte prøve å få oversikt over tilgjengelig informasjon (data) for å danne seg et vurderingsgrunnlag  for en potensiell løsning til problemet. På samme måte vil de aller fleste som har valgt å gjøre levebrød av å hjelpe mennesker med muskel- og skjelettlidelser forsøke å få oversikt når de møter en pasient. I min verden som behandler eksisterer det derfor grovt sett tre typer data.

Pasientens data – innebærer pasientens egne tanker og verbale gjenfortelling av egen symptomhistorie, erfaring, situasjon, forventning og opplevelse av årsaksforhold.

Mine teoretiske data – innbærer min teoretiske kunnskapsbase. Det er viktig å skille mellom kunnskap som jeg her sikter til (assimilert og fordøyd informasjon som gir kompetanse) fra visdom (evnen til å ha oversikt og trekke slutninger fra flere områder for å komme frem til flerdimensjonale perspektiv).

Data om symptomrespons- og karakteristikka – innebærer ekstremt mye mer enn tilbakemelding om pasienten er “bedre” eller “verre” og er distinkt annerledes enn hva som går innunder “pasientens data” og “mine teoretiske data”. Det innbærer all relevant situasjonsdata som kan være eller ikke være en direkte eller indirekte konsekvens av undersøkelses- og/eller behandlingstiltak. Med andre ord representerer det data om “endring” som resultat av sammensmeltning og prosessering av pasientdata og mine teoretiske data.

Min oppfatning er at man i en ideell behandler-pasient-situasjon alltid bør tilstrebe en god balanse mellom disse tre datatypene for å oppnå et mest mulig fruktbart samarbeid og danne et stødig fundament for positiv endring. I praksis vil behandlere allikevel ha en preferanse for hvilken datatype de forholder seg oftest til. Andre ganger kan det være hensiktsmessig å resonnere bevisst med hovedfokus på en bestemt datatype, enten som følge av reduserte muligheter og/eller evne til å resonnere ut fra alle tre datatypene, eller for å endre strategi ved manglende bedring i symptombildet.

Videre vil behandlerens kliniske resonneringsevne være den veiledende faktoren for hvordan å navigere mest mulig hensiktsmessig gjennom det aktuelle datalandskapet.

Behandlerens nivå av klinisk ekspertise vil være relevant for noen av faktorene den kliniske resonneringsevnen består av.

Et svært viktig og gjennomgående prinsipp som må gjelde i alle diskusjoner relatert til hvilket som helst data på hvilket som helst nivå (mikro vs. makro) er allikevel dette:

Et data er et informasjonskomponent tatt ut av en større sammenheng, som hvis ikke vurderes relativt til noe annet, blir uten selvstendig mening. 

Det aller viktigste her er at et data er og blir en enkeltopplysning, altså et informasjonskomponent som er tatt ut av et større materiale. Det er det laveste nivået av informasjon og som i seg selv, altså alene, ikke har noen mening. Det må med andre ord alltid vurderes relativt til annen informasjon for i det hele tatt kunne gi en betydning.

For eksempel, hvis man ser symbolet . vil det i seg selv ikke gi noen mening. Hvis man ser det relativt til flere .’er og setter det i mønster kan man tilfeldigvis danne symbolet S. Hvis man bestemmer seg for at dette symbolet er en bokstav har man i det minste satt en merkelapp på dataet, men bokstaven S alene gir fremdeles ingen mening. Allikevel vil mange kanskje begynne å tenke på ord som starter med S. Men hva skjer om man ser bokstaven S i relasjon til for eksempel HEog E? Man prøver på nytt å sette bokstavene i et kjent mønster og etter hvert vil de fleste lande på ordet HELSE.

Men hvordan vet man at HELSE var det tiltenkte mønsteret? Hvorfor ikke tettstedet i Danmark med navn HESLE? Dette er fordi det man ikke vet til hvilken hensikt dataene skulle settes sammen til. Hensikten med oppgaven må altså være relativ til en gitt kontekst.

På samme måte kan man igjen tenke på ordet HELSE som et informasjonskomponent, som fremdeles i seg selv ikke gir noen mening. HELSE i relasjon til andre ord som GOD eller DÅRLIG vil gi nye referanserammer og derfor grunnlag for nye tanker. Men fremdeles vil HELSE, uavhengig av god eller dårlig, utløse vidt forskjellige betydninger og roller om man diskuterer det i kontekst av helsevesen, politikk, kultur, geografi, historie eller evolusjon.

Hvis man deretter diskuterer HELSE i kontekst av universets og livets opprinnelse, har det i det hele tatt en relevant sammenheng? Kanskje ikke akkurat i dag, her du og jeg sitter, men det er ganske så sikkert at hvis universet og livet ikke hadde oppstått, da hadde HELSE heller ikke spilt noen særlig rolle. Men hvordan kan dette være korrekt den ene veien, men ikke den andre? Og hvilket perspektiv og kontekst er egentlig viktigst?

I fare for å bli for abstrakt, bytt ut symbolet . med hvilken som helst enkeltstående kunnskap du noen gang har tilegnet deg og du vil møte utfordringer med samme kunnskap i relasjon til hvilket perspektiv og kontekst kunnskapen anvendes i.

Kunnskap som gir anerkjennelse innen en bestemt kontekst kan derfor bli umyndiggjort i en annen kontekst. Fx. vil inngående dybdekunnskap om substans P og andre nevropeptider ofte være til liten klinisk nytte i en fagdiskusjon angående en kronisk smertepasient.

Definisjonen av data inbefatter altså ethvert registrerbare fenomen og av den grunn kan man betrakte absolutt alt rundt oss som et potensielt datagrunnlag.

Siden all informasjon i utgangspunktet kan kalles for DATA er det lett å se for seg at det fort kan bli TRØBBEL. I et forsøk på å skape orden er det derfor vanlig gjennom bevisste og ubevisste mekanismer å dele dataene inn i forskjellige grupper og gi dem merkelapper. Kvaliteten på metodene som tas i bruk for å samle inn data for en tiltenkt hensikt vil være avgjørende for hvor meningsfulle dataene blir når de til slutt er gruppert.

I denne sammenhengen er det også en viktig påminnelse at det ikke finnes EN ekslusiv måte å gruppere data på som tjener ALLE formål.

Det finnes mange kjente datatyper og kvantitative (harde) og kvalitative (myke) data er kanskje de aller mest kjente, men den mest grunnleggende inndelingen av data er allikevel rådata og behandlede data. Rådata er en betegnelse som brukes på datamateriale slik det foreligger i sin opprinnelige form, altså før man har begynt sortere, gruppere og analysere de innsamlede dataene.

I muskel- og skjelettverden kan man se på den kliniske samtalen og den fysiske undersøkelsen som en kontekstuell struktur for å innhente og prosessere rådata på. Når man er ferdig med undersøkelsen, begynner man å sortere, gruppere og analysere de innsamlede rådataene og man sitter igjen med behandlede data.

Dataene man selv har innhentet under samtalen og undersøkelsen kan kalles primærdata. Dette vil igjen vurderes relativt til sekundærdata, data som andre har samlet inn, eksempelvis kunnskap tilegnet fra lærebøker og forskning.

1. Uenighet om dataene sin betydning og rolle

For her å tydeliggjør “datatrøbbelet” og understreke den første påstanden om hva jeg mener kompliserer konkret diagnostikk og behandlingstiltak i muskel- og skjelettverden vil jeg komme med følgende tilspissede påstander:

I) alle er uenige om hvilke data som faktisk er viktige

II) alle er uenige om hva dataene faktisk betyr og representerer

Selv om påstandene kanskje virker litt urimelige, mener jeg de kan eksemplifiseres ved å nevne noen av de kanskje mest kontroverse “dataene” som hyppig forekommer i muskel- og skjelettverden, nemlig “muskelknuter” og “låsninger”.

Hvis man spør en manuellterapeut og en fysioterapeut, en kiropraktor og en osteopat, en massasjeterapeut og en akupunktør, en naprapat eller lege om betydningen av en muskelknute eller låsning, vil jeg tro at det er ganske store sjangser for å få ganske så varierende forklaringer. Hvis man deretter spør dem om å vurdere betydningen av en muskelknute eller en låsning relativt til en pasient, en toppidrettsutøver, en pensjonist eller hvilken som helst aktivitet, situasjon eller hendelse – vil nok forklaringene variere enda mer.

Noen behandlere vil hevde at det er viktig å undersøke låsninger, mens andre behandlere vil mene det er uviktig. Videre finnes det behandlere som hevder at låsningen er primærårsaken til et symptom og at låsningen må bort for å redusere symptomet. Andre behandlere vil kanskje hevde at samme låsning ikke har noe som helst med symptombildet å gjøre. Noen behandlere vil hevde å kunne oppdage låsningen, mens andre oppdager ingenting. Noen pasienter vil hevde å kjenne låsninger hele tiden, mens andre pasienter har aldri tenkt tanken. Det finnes i tillegg både nok litteratur og forskning, men ikke minst empiriske bevis til å også foreslå at låsninger faktisk ikke har noen betydning, samtidig som man heller ikke har en faglig konsensus på hva en låsning egentlig er og om det i det hele tatt finnes.

For å i det hele tatt prøve å svare på hva en muskelknute (triggerpunkt?) eller en låsning (hypomobiliet?) representerer og om det er viktig eller ei, så må denne informasjonen/dataet, uansett vurderes relativt til noe annet for å i det hele tatt få en antydning av mening. Tenk tilbake på eksemplene med symbolet . og HELSE som enkeltstående informasjonskomponenter.

Den største utfordringen er imidlertid å vurdere om det fenomenet de ulike behandlergruppene relaterer muskelknuten eller låsningen til, i det hele tatt er viktig. Kanskje er det heller ikke overraskende at behandleren i naborommet muligens også vurderer relasjonen annerledes. For ikke å prate om pasientens vurdering.

2. Utvidet eierskapsfølelse innen profesjoner

Så hvorfor er behandlerene både mellom profesjonene og innad i samme profesjon ofte uenig om hvilke data som er viktige og hva et bestemt data betyr eller representerer? De ulike profesjonene lærer jo grovt sett den viktigste anatomien, smerte- og treningsfysiologien, patologien og biomekanikken?

Skal man få et noenlunde tilfredstillende svar på dette tror jeg man må gå langt tilbake i tid og se på den historiske utviklingen for de ulike manuelle behandlingsprofesjonene.

Jeg har ikke tenkt å gjengi alle historiene her, men synes Pettman sin artikkel om “A History of Manipulative Therapy” (åpen tilgang) på en god måte beskriver historien og utviklingen av ja, manipulasjonsgrepet (8). Hvis man leser denne artikkelen kan man også til en viss grad trekke nærliggende paralleller til hvilke historier de andre behandlingsmetodene har gjennomgått fra teori til praksis.

Den moderne medisinen ble i stor grad for alvor definert på samme tid, men det er viktig å huske på at legene under denne perioden først og fremst var fokusert på å samle inn data med hensikt om å få mennesker til å overleve livstruende epidemier og pandemier – takk og lov!

Det som imidlertid blir tydelig, er at det er mange følelser involvert, nettopp fordi det er såpass lang historie bak de ulike behandlerprofesjonene. Jeg er overbevist om at denne kulturen til dels også preger utdanningsinstitusjonene for fysioterapi, manuellterapi, kiropraktikk, naprapati, osteopati og medisin den dag i dag.

På samme måte som jeg derfor hevder at behandlerprofesjonene har ulike kulturer og filosofier, mener jeg også at det er subkulturelle forskjeller innad i profesjonene alt etter hvilket land man befinner seg i. De “norske” osteopatene vil nok ønske seg en posisjon i helsevesenet som osteopatene fx. i England, mens mange kiropraktorer i Norge (forhåpentligvis) ønsker seg bort fra hvordan kiropraktikken utøves i USA.

De ulike kulturelle og filosofiske bakgrunnene vil til en ikke ubetydelig grad påvirke hvilke data behandlerprofesjonene anser som viktige ved en nevromuskuloskeletal undersøkelse og ikke minst hvilke metoder som tas i bruk for å innhente dataene, noe som igjen vil føre til at samme utgangspunkt, altså samme opprinnelige og tilgjengelige datagrunnlag, kan føre til vidt forskjellige konklusjoner.

Dette mener jeg skyldes at man verner om egen kunnskap som delvis er ubevisst preget av egen profesjonshistorie og kultur. Fenomenet oppstår som følge av at profesjonene har utviklet seg fra et historisk perspektiv, hvor man har måttet hevde eierskap over data og kunnskap i den hensikt å danne fundament for et eget selvstendig yrke. På samme måte som det kan forekomme diskusjoner om hvem som egentlig oppdaget Amerika først fordi man er uenige om hvilke faktiske data man skal vurdere dette fra, var det dermed også historisk og identitetsmessig viktig å hevde et visst eierskap over data (muskler, fascia, ledd, trening, nerver, manipulasjon) og dermed innlemme det inn i eget eksklusive domene.

Faren ved ruge på “den store oppdagelsen” inni sitt eget domene, sitt eget reir, er at dataene plutselig kan vokse ut av proporsjon på grunn av den eksklusive eierfølelsen og dermed bli tilegnet egenskaper det egentlig ikke har.

Et godt eksempel på dette er teorien om det sublukserte spinale segmentet (åpen tilgang), et data og en “oppdagelse” som var resultat av historie og kultur, men ikke vitenskap (9).

Behandlere som forstatt hevder eierskap over visse teknikker i form av at “det vi gjør har blitt utviklet over xxx-vis av år og det er bare vi som kan gjøre dette”-argumentet bidrar til at datatrøbbelet i muskel- og skjelettverden opprettholdes.

3. For mye tilgjengelig datamaterial

Gjennom historien har også en enorm mengde datamaterial direkte og indirekte relatert til muskel- og skjelettplager blitt produsert i takt med den teknologiske og metodologiske utviklingen.

Hvis man da ser på hvilke data som er tilgjengelige i forskningsverden angående tema relatert til muskel- og skjelettplager så er det simpelthen enormt. ENORMT! PubMed er verdens største database for biomedisinsk forskning og har referanser fra omtrent 20 millioner artikler tilgjengelig og visstnok øker dette med cirka 3-4.000 referanser daglig.

Og hvis man ser bort fra alle journalene som ikke får bli med i “det gode fellesskapet” kan man alltids kaste seg over de andre tusentalls++ (?) profesjonsspesifikke bøkene som har blitt skrevet innen fysioterapi, kiropraktikk, osteopati, manuellterapi, massasjeterapi og naprapati++. Man har jo tross alt en god del tid til overs etter man har lært seg den elementære anatomien, fysiologien, patologien og biomekanikken som de fleste profesjoner innen behandlerverden til dels har til felles…?

Med et slikt utgangspunkt blir det forhåpentligvis ganske tidlig forståelig at det er umulig å tilegne seg absolutt all kunnskap som har en relevans til “nevromuskuloskeletal” funksjon. Til gjengjeld er det begrenset hvor mange oppsiktsvekkende data man klarer å oppdage ved å forske på effekten av ulike behandlingstiltak. We’ve got that covered (10).

Den aller viktigste konsekvensen av dette i relasjon til hva jeg kaller for “datatrøbbel” er at den “hellige gral” har blitt gjenoppdaget både en og fem og flere ganger. Og det gjerne under ørten forskjellige eksotiske navn, alt etter hvilken profesjon som oppdaget det eller tilegnet dataet nye egenskaper.

"You can put lipstick on a pig, but it's still a pig."

Resultatet er at behandlere ikke sjeldent prater forbi hverandre når det diskuteres muskel- og skjelettlidelser og det i utgangspunktet viser seg at de diskuterer det samme dataet, bare fra forskjellige “oppdagelses” perspektiv. Konsekvensen av den utvidede eierskapsfølelsen og påfølgende fortolkningen av dataet som diskuteres kan fort problematisere slike situasjoner.

Mengden av kontinuerlig dataproduksjon omkring svært overlappende fenomener har dermed gjort at det er tilnærmet uungåelig å ikke komme over samme data flere ganger, noe som fysioterapeut og dr.philos Tone Morken skrev godt om i sin artikkel “Arbeidsrelaterte muskel- og skjelettplager – et historisk perspektiv” (åpen tilgang).

“Arbeidsrelaterte muskel- og skjelettplager har eksistert med ulike navn i hele vår kjente historie, fra yrkesnevrose og yrkeskrampe til belastningslidelser og musesyke. Plagene har sannsynligvis ikke endret vesentlig karakter med hensyn til kroppslige symptomer. Det som synes å ha endret seg er ytre rammebetingelser og utløsende faktorer. Merkelappene på plagene har variert etter hvert som man finner nye forklaringer” (11).

Med utgangspunkt i at a) ethvert registrerbare fenomen kan betraktes som et potensielt datagrunnlag, b) den historiske og kulturelle ballasten noen data har blitt tilegnet og ikke minst c) faren for å “finne opp kruttet” uttallige ganger, blir det særdeles viktig å kunne vurdere hva som faktisk er nyttig data og hva som derimot er STØY.

All kunnskap er ikke verdt å lære, men det kommer selvsagt an på hvem man spør og det skal det også være. Men hvilke argumenter har den man spør for at dette faktisk er viktig kunnskap? Man bør i hvert fall heve det ene øyenbrynet om man noen gang får “det vi gjør har blitt utviklet over xxx-vis av år og det er bare vi som kan gjøre dette”-argumentet som svar.

Men hva er god nok kunnskap? Er det for eksempel nok å absorbere kunnskap fra veldig, veldig, veldig mange fagbøker? Er man tryggere om man abonnerer på et par fagjournaler? Er kunnskapen kvalitetssikret selv om man blir flink til å bruke PubMed?

Personlig luker jeg bevisst bort mye data som STØY, data jeg anser som irrelevant informasjon eller i hvert fall som nedprioritert informasjon. Mange behandlere vil allikevel kategorisere akkurat det samme dataet som jeg overser, data jeg altså ikke engang tar i betraktning for mitt eget kliniske resonnement, som et svært viktig data. Og her sikter jeg til spesielt de tre datatypene jeg definerte under avsnittet “Hva er data” – pasientens data, min teoretiske data og data om symptomrespons- og karakteristikka.

Jeg skal overhodet ikke påstå at den datainformasjonen jeg velger eller prioriterer, nødvendigvis er den mest korrekte. Men jeg har mine preferanser, som alle andre, basert på min subkulturelle profesjonshistorie og ikke minst mitt personlige kliniske resonnement. Heldigvis er det flere veier som fører til Rom, men den raskeste veien er kanskje ikke alltid den beste.

En inngående forståelse og dybdekunnskap om forskningsmetodikk er derfor essensielt for å kunne vurdere hva som er den beste tilgjengelige forskning, og dermed kunne vurdere hvilket data som er nyttig til tross for en tilsynelatende uendelig informasjonsstrøm av data.

4. Interessekonflikt mellom behandler og pasient under datautveksling

Behandlerens kultur og kunnskapsbase vil altså i stor grad være veiledende for hvilke data behandleren ønsker å innhente og også hvilke metoder som benyttes for å få fatt på dataene. Men det er også viktig å huske på at det er pasienten som eier dataene man er ute etter.

Personlig synes jeg at data om symptomrespons- og karakteristikka er de aller mest utfordrende dataene å innhente og monitorere under en undersøkelses- eller behandlingstime. Personlig mener jeg samtidig at dette er de aller viktigste dataene en manuell behandler kan etterspør, foruten de røde flaggene selvsagt.

Med data om symptomrespons mener jeg data som angår symptomkarakteristikka som endres innenfor samme behandlingstime, men ikke minst data som endres mellom hver behandlingstime.

Selv om jeg oftest strekker meg til det ytterste for å innhente de dataene min kunnskapsbase og behandlerkultur tilsier er viktig for min måte å arbeide på ved å tilpasse intervjuteknikk og resonneringsform, er det ikke alltid lett å stille pasienten de riktige spørsmålene. Det ene spørsmålet som lirket ut “riktig” informasjon fra den ene pasienten, kan føre til frustrasjon hos den andre.

Etter min vurdering burde jeg gi alle pasientene mine omtrent dette utgangspunktet:

“Det er du som kan mest om dine egne plager og det du ikke forteller meg kan jeg heller ikke vite. Vi skal nå ha et slags form for intervju, slik at jeg kan få lære mest mulig om plagene dine for å kunne vurdere hvordan jeg kan hjelpe deg best mulig. Jeg vet at det kanskje kan være vanskelig for deg å beskrive helt eksakt hvordan plagene dine arter seg, men da kan du kanskje forestille deg at det er enda vanskeligere for meg å forstå hvordan plagene påvirker deg og hverdagen din.”

Noen ganger legger dette et svært godt grunnlag for den påfølgende informasjonsutvekslingen siden pasienten da har blitt gitt en forklaring til hvorfor jeg spør og graver såpass detaljert om hvordan symptomene personifiseres ved ulike aktiviteter eller symptomadferden endres til det bedre eller verre i forskjellige posisjoner og en hel del mer.

Andre ganger kan en slik forklaring allikevel føre til en umiddelbar avstand fordi pasienten muligens blir overrumplet over den tydeligvis ikke-godt-nok-skjulte-intense-terapeutiske-interessen.

Det kan også forekomme at pasienten innehar en personlighet og kultur som gjør at han eller hun allerede har en klar og godt fortøyd formening om årsaksforholdene og hvor problemet ligger og ikke minst hva som må til for å bli bra – og noen ganger får jeg denne informasjonen før vi i det hele tatt har fått satt oss ned for å sette igang den kliniske samtalen. Aller oftest forekommer dette når pasienten allerede har vært innom flere andre behandlere.

Selv om mye av denne informasjonen ofte kan stemme, så er det allikevel min oppgave å kartlegge hvilke faktorer som ligger til grunn for hvorfor tidligere behandlinger og tiltak ikke lyktes, siden pasienten allikevel endte opp hos meg.

At jeg fortsetter å spørre etter de dataene jeg anser som viktige, selv etter at pasienten i beste velvilje har gitt all den informasjonen han eller hun tror jeg ønsker meg, kan også føre til en grad av ikke-fruktbar utålmodighet hos pasienten.

Jeg kunne heller sagt “jeg kan føle hvor du har vondt – legg deg ned så jeg får helberede deg” som første og eneste setning og noen ganger ville kanskje pasienten blitt enda mer imponert enn etter en grundig manuellterapeutisk undersøkelse som sjelden varer mindre enn en klokketime.

Utfordringer ved interessekonflikter som oppstår i kommunikasjonsrommet mellom personer som møtes i kontekst av “pasient” – i mangel av bedre ord – og “helsevesen” finnes det utømmelige eksempler på. Et eksempel på dette oppstod faktisk også underveis i utarbeidelsen av denne bloggposten, nemlig “Aksjon fjernet fra Aps facebookside”. Det er ingen umulighet at lignende situasjoner har forekommet i ulike behandlingsrom.

5. Klinisk resonnering utfordrer intuisjonen

Denne interessekonflikten mellom behandler og pasient under datautvekslingssituasjonen som undersøkelses- og behandlingsmøtet i virkeligheten er, kan også gå på bekostning av den fornuftige og kritiske sansen som klinisk resonnement krever.

Smerte er ikke som matte, og man kan derfor ikke jobbe seg systematisk igjennom problemstillingene ved hjelp av ligninger. Matten vi måtte forholde oss til gjennom den videregående skolen var av typen grunnleggende og elementær lineær matte. Kort fortalt betyr det at tallstørrelsene i matteoppgavene vi jobbet med var på et eller annet finurlig vis direkte proporsjonalt med en annen tallstørrelse. Den var med andre ord forutsigbar (hevdet mattelæreren min).

Smerter; muskel- og skjelettsystemets mest plagsomme og dessverre mest gjengående symptom, er derimot av en ikke-lineær art. Det er med andre ord ikke en rettlinjet sammenheng mellom den primære skaden og den subjektive smerteintensiteten og jeg vil samtidig påstå at “smerter” er noe av det mest abstrakte fenomenet et menneske kan forholde seg til.

I en abstrakt verden hvor man må forholde seg til vanskelig definerbare tilstander uten klare grenseverdier mellom “vondt” og “ikke vondt” eller “syk” og “frisk” ligger det også et landskap dekket av utspekulerte feller i form av mulighetene for å gå på en real kognitiv feilslutning som kan lede en i utgangspunktet logisk tankerekke inn på de mest fantasifulle avveier.

For eksempel, en stor andel av de som opplever å få plager i muskel- og skjelettsystemet vil bli bra av seg selv, uavhengig av hva de foretar seg. Av de som har plager av mer langvarig art og kroniske sykdommer, så vil mange også ha kortere eller lengre perioder hvor de om enn ikke blir helt bra – allikevel vil føle seg bedre.

Hos de som blir bra av kortvarige plager er det er ingenting uforklarlig som skjer, det er bare kroppen som ordner seg selv. Hos de som plages av langvarige sykdommer er det heller ingenting uforklarlig som foregår, men opplevelsen av bedre perioder skyldes det naturlige sykdomsforløpet som aldri er helt statisk, men varierer.

Noen av de som oppsøker behandlere vil godt mulig komme fra en av disse gruppen og vil naturligvis noen ganger bli bra/bedre (fordi kroppen har ordnet seg selv) og både pasient og behandler står dermed i fare for å begå en av de mest vanlige tankefeilene som forekommer, nemlig post hoc ergo propter hoc (12).

Denne latinske setningen betyr “etter dette, derfor på grunn av dette” og forteller at dersom hendelse A (ble bedre) kommer etter en tidligere hendelse B (fikk/ga behandling), så må den tidligere hendelsen B (fikk/ga behandling) være årsaken til hendelse A (ble bedre).

Selve tankefeilen ligger i at rekkefølgen av hendelser virker til å ha sammenheng med årsak og at man glemmer å ta i betraktning andre faktorer (fx. immunforsvarets egenskaper/naturlig sykdomsforløp) som kan ha ført til den tilsynelatende sammenhengen (fikk/ga behandling, derfor ble bra/bedre).

Post hoc ergo propter hoc er en av de aller vanligste tankefeilene som begås fordi det utfordrer en av de mest nedarvede egenskapene vi som mennesker innehar, nemlig å lete etter mønster. Og heldigvis er vi flinke til å se etter mønster i situasjoner og hendelser som kan virke tilsynelatende meningsløse. Uten denne egenskapen hadde menneskeheten aldri utviklet seg, vitenskapen hadde aldri gitt oss noen svar og det hadde fremdeles blitt like stor oppstandelse og forferdelse hver gang vi møtte noen som tilfeldigvis kunne skape flammer.

Evnen til å oppdage mønster er altså særdeles viktig for læring på absolutt alle plan, men kan også føre til at man tenker og resonnerer ut fra feilaktige mønster som egentlig er en ren tilfeldighet. Det å se en sammenheng eller en korrelasjon i et mønster (fikk/ga behandling, derfor ble bra/bedre) må derfor ikke automatisk forveksles med reelle årsaksforhold.

Å se/føle/kjenne/drømme/ønske en korrelasjon i en mengde informasjonsdata

forklarer altså ikke kausalitet.

Om man automatisk tror at to tilsynelatende tilfeldige hendelser hører sammen kan det ofte føre til konfirmasjonsbias; en kognitiv feil som forekommer som følge av menneskets tilbøyelighet for å samle, fortolke og huske informasjon på måter som bekrefter iboende ønsker eller forventninger.

En annen vanlig tankefeil som oppstår når man begår post hoc, er å glemme de gangene mønsteret faktisk ikke stemmer. Man glemmer de gangene de kliniske testene faktisk ikke kunne påvise hva som var galt og man glemmer de gangene den gyldne behandlingsteknikken ikke hjalp.

Dette kan igjen bidra til sirkulær resonnering hvor man etter hvert får en økende tendens til å finne det man forventer å finne. Sirkulær resonnering kjennetegnes ved at man allerede har akseptert at det fenomenet man ønsker å oppdage, faktisk er en sannhet. Hvis man da allerede har akseptert at det er en sannhet at benlengdeforskjeller, bekkenskjevheter, “låste ledd” eller andre asymmetriske kroppsholdninger fører til symptomer, da vil man også resonnere at man bør sjekke om noe “står feil”.

Man vil med andre ord allerede ha akseptert at argumentet for å bruke slike kliniske tester er korrekt, til tross for at det er like mye datatrøbbel innen “asymmetrisk” forskningslitteratur som i resten av muskel- og skjelettverden.

Klinisk resonnement og metakognisjon krever uansett mye mer enn å bare absorbere kunnskap, og min siste påstand til hvorfor det fremdeles er unødvendig mye datatrøbbel i det nevromuskuloskeletale landskapet er simpelthen at denne resonneringen ofte ikke gjøres godt nok.

Oppsummering og konklusjon

I en så abstrakt og ikke-lineær tilværelse som muskel- og skjelettplager foregår i, er det heller ikke vanskelig å komme opp med teorier. Dette fungerer i beste velgående siden mennesker har et iboende behov for å tro. Men mange teorier er langt fra vanntette og selv om pasienten skulle bli bedre beviser det ikke at teorien er sann.

Men, det er heldigvis heller ikke alltid vanskelig å få ting til å fungere uavhengig av om teorien er sann eller ei. Mennesker liker å bli tatt på. Gjør man det i en trygg og positiv terapeutisk kontekst, så får man med stor sannsynlighet enda bedre effekt. Hvis pasienten i tillegg tror på at det som foregår i den positive terapeutiske konteksten gjør godt for en og det i tillegg ligger i nærheten av pasientens forventning – SUPERT (13)! Hvis pasienten får være aktiv under behandlingen også, enda mer supert! Da er man allerede ganske langt på vei.

I en muskel- og skjelettverden, full av datatrøbbel, er det allikevel et klokt utsagn som har vært til stor hjelp for meg når jeg er usikker på hvilke data og teorier jeg bør forholde meg til og den lyder slik:

“IN ALL OF SCIENCE, WE’RE LOOKING FOR

BALANCE

BETWEEN DATA & THEORY.”

Disse få, men særdeles velvalgte ordene fra Michael Shermer har etterhvert blitt en fundamental og veiledende læresetning for hvordan jeg tilstreber å arbeide som manuellterapeut.

Ved å hele tiden la denne tommelfingerregelen lurke i hjernebarken, utløser den først og fremst en rekke viktige tankevekkere og prinsipp som kan være til god støtte når man står ovenfor en tilsynelatende uhorvelig mengde datamaterial og lurer på hvilke data som er troverdig og hvilken betydning det bør vektlegges.

Å velge en behandlingstilnærming basert utelukkende på tenk-om-hvis-om-data gir oftest opphav for en tilsvarende usannsynlig teori. At pasienter allikevel kan oppleve bedring til tross for behandlingstiltak basert på feilaktige teorier er et HELT annet tema.

Norsk Muskel og Skjelett Forum er en av få nettsteder hvor manuelle behandlere kan diskutere ulike aspekt og fortolkninger av faglige data som forekommer i muskel- og skjelettverden. De siste dagene har det også utviklet seg to spennende emnetråder hvor noe av datatrøbbelet blir diskutert: Neuromatrix theory of pain og Forklaringsmodellen for effekten av manuelle teknikker.

Et annet spennende og aktuelt tema var Subgruppering av rygglidelser – hvor står vi? og her ble det stilt spørsmål til betydningen av Kjernemuskulatur.

Get involved!

Referanser:

1. Ihlebæk C, Lærum E. Rammer flest, koster mest og får minst. Tidsskr Nor Legeforen 2010;21:130.

2. Ramm, J. Stadig flere får langvarige helseplager. SSBmagasinet 2001. Tilgjengelig på: http://www.ssb.no/vis/magasinet/analyse/art-2001-02-05-01.html

3. Grøholt EK, Grøtvedt L, Hånes H, Stene-Larsen G. Folkehelserapport 2010. Helsetilstanden i Norge. Folkehelseinstituttet 2010. Tilgjengelig på: http://www.fhi.no/dokumenter/0161795966.pdf

4. Bakke KA. Salget av smertestillende øker. Dagens Medisin 2011. Tilgjengelig på: http://www.dagensmedisin.no/nyheter/salget-av-smertestillende-oker/

5. Bjørnestad S. Store sprik i sykefraværet. Aftenposten 2011. Tilgjengelig på: http://www.aftenposten.no/jobb/Store-sprik-i-sykefravret-6667801.html

6. Forfatter ukjent. Sykefraværsstatistikk. NAV 2011. Tilgjengelig på: http://www.nav.no/Om+NAV/Tall+og+analyse/Jobb+og+helse/Sykefraværsstatistikk

7. Blackburn-Munro G. Chronic pain, chronic stress and depression: conicidence or consequence? J Neuroendocrinol 2001;12:1009-23.

8. Pettman E. A history of manipulative therapy. J Man Manip Ther 2007; 15(3):165–74.

9. Forfatter ukjent. Guidance on claims made for the chiropractic vertebral subluxation complex. General Chiropractic Council 2010. Tilgjengelig på: http://www.gcc-uk.org/files/link_file/Guidance_on_claims_made_for_the_chiropractic_VSC_18August10.pdf

10. Cook C. Immediate effects from manual therapy: much ado about nothing? J Man Manip Ther 2011;19(1):3-4.

11. Morken T. Arbeidsrelaterte muskel- og skjelettplager – et historisk perspektiv. Fysioterapeuten 2004;6:27-32.

12. Hartman SE. Why do ineffective treatments seem helpful? A brief review. Chiropr Osteopat 2009;17:10. Tilgjengelig på: http://chiromt.com/content/17/1/10

13. Mikkelsen S. Del 3 – Evidensbasert praksis i manuellterapi: Integrasjon av pasientens verdier og forvetning. Personlig fagblogg 2011. Tilgjengelig på: http://www.sigurdmikkelsen.no/?p=1155 :)

Postet av Sigurd   @   22 November 2011 17 kommentarer
Tags : , , , , , , , , , , , ,

17 kommentarer

Kommentarer
Nov 23, 2011
23:30
#1 christin stormyr :

tusen takk for en veldig ryddig, velformulert og tankevekkende artikkel.

Nov 23, 2011
23:35
#2 rolf-inge :

Hei Sigurd!
Du har en helt unik måte å formidle fagstoff på.
Jeg er like spent hver gang du legger ut noe nytt stoff på hjemmesida di fordi jeg opplever gang på gang at jeg lærer noe nytt ikke bare om faget men også om meg selv som fagperson ved å lese de gjennomtenkte innleggene dine.

Nov 24, 2011
18:32
#3 Heidi :

Hei Sigurd!

Du skriver så fantastisk bra at det er en fryd å lese! Du viser super evne til refleksjon, stor fag -og menneskekunnskap samt en ydmyk tilnærming til emnet og din egen rolle som terapeut.
Innholdet i artikkelen var interessant å lese – også for meg som ikke jobber innen dette.

Stå på videre og lykke til! :)

Nov 24, 2011
21:17
#4 Sigurd Mikkelsen :

@Christin, Rolf-Inge og Heidi, tusen takk for deres særdeles positive og konstruktive kommentarer, det gleder meg virkelig!

Til dere og alle de andre som har trykket på like-knappen, tusen takk for at dere tok dere tid til å lese gjennom alt, til tross for at innlegget ble såpass langt! Håper at “artikkelen” om enn så lite kan bidra til å sette igang noen givende tanker. *takknemlig*

Nov 24, 2011
23:47
#5 Kjartan Vibe Fersum :

Hei Sigurd!
Vil bare føye meg i rekken og takke for en veldig bra skrevet post. Synes du har utrolig mange gode refleksjoner rundt utfordringene vi har innenfor behandling av muskel og skjelettplager. Well done…:-)

Author Nov 25, 2011
00:09
#6 Sigurd :

Kjartan – å få en slik tilbakemelding av en manuellterapeut med doktorgrad og nå en av verdens mest opplyste fagperson innen problematikken subguppering av langvarige korsryggsplager – I’ve got no words. Jeg har en annen post rullende i hodet angående betydningen av en nominalistisk vs. essensialistisk tilnærming av kategorisering av data for manuelle behandlere – er overbevist om at dette er veien å gå, selv om etter hva jeg forstår – subgrupperingsprosessen er vanskelig. Men, forskning fra denne vinklingen har vel forsåvidt nettopp begynt. Igjen, tusen takk for at du tok deg tid til å lese posten!

Nov 25, 2011
01:18

Fantastisk. Veldig bra!

Author Nov 25, 2011
01:27
#8 Sigurd :

Ole – tusen takk!

Nov 25, 2011
07:57
#9 Kjartan Vibe Fersum :

@sigurd – takk skal du ha. Gleder meg til å høre mer om det. Du har helt rett – subgrupperingsprosessen er veldig vanskelig av flere grunner som du belyser i posten din subgruppering av rygglidelser – hvor står vi. Uansett er det utrolig viktig med diskusjoner og kunnskapsformidling rundt dette og i så måte gjør du en formidabel jobb med denne bloggen og jeg vet selv hvor mye arbeid som ligger bak hver skrevne linje. Som sagt – kommer til å logge en del tid her inne..:-)

Nov 25, 2011
12:46
#10 Roger Vestrum :

Dette var interessant lesing. Takk for tipset! Sett fra et folkehelseståsted er dette interessante mekanismer, og gjelder jo ikke bare muskel- og skjelettplager, men alle helseaspekter.

Du beskriver godt kompleksiteten i bakenforliggende årsaker til opplevd helse, og kompleksiteten i fagpersoners forskjellige ressonnementer. Kaoset blir komplett når disse to kompleksitetene møtes i en samtale.

For å relatere dette til folkehelseutfordringen:
Folkehelseloven krever nå at kommunene skal danne seg et utfordringsbilde med å danne seg en helseoversikt over sine innbyggere, samt hvilke faktorer som har eller kan ha positiv eller negativ innvirkning på folks helse. Med bakgrunn i den oversikten skal kommunene planlegge og iverksette effektive tiltak som skal kunne måles i forhold til helseoversikten.

Da står kommunene ovenfor en kompleks utfordring. De må kunne se effekten av sine primærforebyggende tiltak i befolkningens helse, og si at “det tiltaket” har ført til “den bedringen”.

Dette er bortimot umulig, og er forebyggingens største problem. Vi kan aldri vite hvilke primærforebyggende faktorer som har ført til hvilken bedring hos folks individuelle helse.
Dette synes jeg Camilla Ihlebæk har noen gode lysbilder på i følgende link: http://www.folkehelseforeningen.no/filer/185IhlebaakTeoriogpraksisifolkehelsearbeidet.pdf

Ine Wigernæs, dr.scient og folkehelsekoordinator i Valdres, har et poeng når hun sier følgende (fritt etter..): Primærforebygging er fullstendig diagnoseuavhengig. Primærforebygging og helsefremmende arbeid handler om å endre de grunnleggende samfunnsstrukturer på en slik måte at folk opplever høyere SOC-verdi (jfr Aaron Antonovskys “Sense of coherence”-teori)

Denne “helhetlige” tilnærmingen er ganske sentral i frisklivssentralenes arbeid med å følge opp personer med helseplager knyttet til “uheldig helseatferd” (her går jeg rett inn i “forståsegpåer”-fella da årsaksforholdene til helseproblemer er for kompliserte til å si at det er knyttet til “uheldig helseatferd”)
Men det er en tilnærming som med “motivational interviewing” prøver å skape større grad av forståelse, mestringsforventning og empowerment hos deltageren. På samme måte som du forsøker å skape et best mulig samtaleklima med pasienten for å få ut mest mulig “korrekte” rådata.

Nok en gang; takk for en god artikkel som jeg tar med meg videre i arbeidet!

Nov 25, 2011
13:11
#11 Sigurd Mikkelsen :

Roger, takk for en reflektert og veldig relevant kommentar. Her belyser du mye av den bakenforliggende motivasjonen min for å skrive denne datatrøbbel-posten – det “samme” trøbbelet og mange av de samme utfordringene og fenomenene går igjen over flere plan – tilbake til mitt eksempel om symbolet . og HELSE.

Det gjør derfor godt å gjenkjenne mye av problematikken du beskriver så treffende i kontekst av folkehelseutfordringen og tenker at det må være mulig å få til et bedre sammarbeid på alle plan enn det som utspiller seg i dagens helselandskap.

Jeg er ingen politiker, men… Tenker at den norske byråkrat-kulturen faller for noen av samme utfordringene mellom partihistorier, som for de manuelle behandlerprofesjonene.

Camilla Ihlebæk sine forelesningsbilder: fantastisk illustrerende! For lang avstand mellom teori og praksis som hun tydelig påpeker har prinsippielt opphav i samme mekanisme som min tommelfingerregel om å vurdere avstand mellom rådata og sannsynlig teori. Kommentaren til Wigernæs støtter jeg også fullstendig “primærforebygging er fullstendig diagnoseuavhengig” og igjen tror jeg “eierskapsfølelsen” over visse data ødelegger for dette, da det fremdeles er et diagnosejag fra alle kanter.

Igjen – takk for en innsiktsfull kommentar, håper flere tar denne til etterretning. Vi må hylle de salutogene faktorer, noen ganger er det faktiske ikke så vanskelig heller.

Nov 25, 2011
20:57
#12 Per Å W Johansen :

Leste dette i går og (post ergo) hadde skjerpet metakognitiv aktivitet på jobb i dag. Du vet du har gjort det bra når du gjør andre bedre! Tar av meg hatten!

Nov 25, 2011
21:00
#13 iwan :

Sigurd, takk for din velfunderte filosofiske betraktninger om de store spørsmål i vår kliniske hverdag. Spennende å følge din blogg aktiviteter!!

Respekt! Iwan

Nov 26, 2011
11:32
#14 Magnus Håmsø :

Nok en gang, glimrende skrevet om viktige tema!

Author Nov 26, 2011
18:28
#15 Sigurd :

@Per, Iwan & Magnus – Tusen takk! Fantastisk å høre tilbakemelding på at det kunne føre til “skjerpet metakognitiv aktivitet” på jobb – ingenting bedre! *thumbs up*

Nov 30, 2011
21:30

Hei Sigurd, tenkte jeg skulle lese bloggen igjen og synes fortsatt den er strålende. Etter at du har bestått eksamen så inviterer jeg deg ned på østfoldkysten til litt fluefiske etter sjøørrett til våren…pling på ved behov i forhold til eksamen!!
Svein

Author Dec 3, 2011
15:58
#17 Sigurd :

Hei, Svein! Takk for tilbakemelding og tilbud om SØ-fiske! Skal følge deg opp på den til våren…!

Legg igjen en kommentar

Forrige post
«
Neste post
»
EXULT designed by ZENVERSE  |  In conjunction with Reseller Hosting from the #1 Web Hosting Provider - HostNexus.