M A N U E L L T E R A P I - Del 3 – Evidensbasert praksis i manuellterapi: Integrasjon av pasientens verdier og forventning شات الطائف - شات

Del 3 – Evidensbasert praksis i manuellterapi: Integrasjon av pasientens verdier og forventning

Arkivert i klinisk resonnement 11 kommentarer
Print Friendly

Denne tredje og siste delen av bloggserien om evidensbasert praksis i manuellterapi omhandler kriteriet om integrasjon av pasientens verdier og forventning.

Lengden på dette innlegget følger ikke akkurat “normen” for et attraktivt blogginnlegg, så kudos til dem som leser det fra a til å. Å balansere og begrense dette kriteriets enorme aktualitet og kompleksitet i relasjon til manuellterapi uten å utelate viktige dimensjoner har mildt sagt vært utfordrende, og dessverre har noen nærliggende og overlappende tema derfor ikke fått like mye plass som fortjent. Jeg setter derfor veldig pris om noen ønsker å dele tanker og erfaringer i kommentarfeltet om et emne som alltid vil være like aktuelt uavhengig av helseprofesjon eller pasientbakgrunn.

Jeg vil tro at alle som blir oppfordret til å inkludere pasienten i behandlingen vil være svært enige om at dette er viktig, men i likhet med de andre kriteriene i evidensbasert praksis kan det være utfordrende å få oversikt over det faktiske innholdet. Noen ganger kan det til og med bli glemt eller enda verre – oversett.

En av de mange årsakene til at integrasjon av pasientens verdier og forventning noen ganger kan være fraværende eller foregå i manglende grad er at det ikke finnes en gjeldende universal definisjon om kriteriet i relasjon til evidensbasert praksis. Jeg vil derfor for ordens skyld definere hva jeg selv legger i begrepet “pasientens verdier og forventning” og deretter diskutere ulike aspekter jeg mener er viktig for en god forståelse av kriteriet.

Pasienten og dens personlighet utgjør selve konteksten som integrasjon av beste tilgjengelig forskning og integrasjon av klinisk ekspertise utføres i. Pasientens verdier og forventning utgjør derfor pasientens:

  • preferanse for og forventning til behandlingsvalg
  • mål og ønske med behandling
  • tro og tidligere erfaringer
  • mulige hindringer og bekymringer
  • kulturelle og åndelige normer og verdier
  • egenskaper og sosiokulturelle kontekst

Kort sagt kan man tolke det dithen som at pasienten – men enda viktigere – hele mennesket bak pasienten og symptomene skal integreres etter beste evne og gjerne enda litt til.

Et viktig formål med integrasjon av disse punktene i evidensbasert praksis er at de også gjenspeiles i Pasientrettighetsloven som først og fremst har i hensikt å ivareta pasientens autonomi under behandling. Loven har også formål om å redusere anti-autoritære holdninger hos behandleren og oppfordre en utvikling mot større medvirkning fra pasienten.

NB: Det er viktig å merke seg at i visse situasjoner hvor alternativ behandling benyttes ikke omfattes av hverken Pasientrettighetsloven eller Pasientskadeloven. Les mer om forholdene mellom alternativ behandling, helsepersonell og pasientskadeerstatning her.

I relevans til det aktuelle temaet er det spesielt kapittel 3 i Pasientrettighetsloven som omhandler rett til medvirkning og informasjon som er av betydning for integrasjon av pasientens verdier og forventning. Her er det noen paragrafer som bør bemerkes:

  • § 3-1. Pasienten har rett til å medvirke ved gjennomføring av helsehjelpen. Pasienten har herunder rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige undersøkelses- og behandlingsmetoder. Medvirkningens form skal tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon.
  • § 3-2. Pasienten skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Pasienten skal også informeres om mulige risikoer og bivirkninger.
  • § 3-5. Informasjonen skal være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn. Informasjonen skal gis på en hensynsfull måte. Helsepersonellet skal så langt som mulig sikre seg at pasienten har forstått innholdet og betydningen av opplysningene.

Hvorfor er det spesielt viktig å integrere kriteriet om pasientens verdier og forventning?

For det første er det et juridisk krav og ikke minst etisk korrekt. Pasientens rett til å være med på beslutninger under behandling er derfor en rettighet med faglig belegg som behandlere må forholde seg til.

For det andre er det en stadig økende mengde forskning som gir sterke indikasjoner på at pasientens forventninger i betydelig grad kan forutsi utfallet av visse tilstander og resultatet av flere ulike behandlingsintervensjoner (1).

For eksempel så Myers et al på om hvorvidt pasienters forventninger om å bli bra av akutte ryggsmerter (av kortere varighet enn 21 dager) var relatert til det endelige utfallet (vurdert ut fra Roland-Morris Questionnaire) og om denne relasjonen ble påvirket av å la pasienter velge om de ville motta kiropraktikk, massasje eller akupunktur (2). I dette studiet med 444 pasienter fant man at en forventning om bedring var sterkt assosiert med en lavere Roland-Morris score, både etter fem og 12 uker, uavhengig av hvilken behandlingsform de valgte.

I et annet studie om kroniske korsryggssmerter ble 144 pasienter spurt om å vurdere til hvilken grad de forventet akupunktur eller massasje kom til å kunne redusere deres plager FØR de ble randomisert til de ulike gruppene (3). Hensikten var å se om pasienters forventninger til en spesifikk behandlingsform kunne være relatert til det endelige utfallet, men i motsetning til deltakerene i studiet til Myers et al fikk de altså ikke velge behandling selv.

I analysen av resultatene etter 10 ukers behandling fant man at de som på forhånd hadde størst forventninger til at massasje ville hjelpe dem mer enn akupunktur fikk også bedre funksjonelt utbytte (lavere Roland-Morris score) med nettopp massasje enn akupunktur, men denne relasjonen gikk begge veier!

De som derimot hadde størst forventning til at akupunktur ville hjelpe, fikk altså bedre funksjonelt utbytte av akupunktur enn om de ble randomisert til massasje. Analysen viste i tillegg at deltakere som fikk den behandlingen de på forhånd hadde høyest forventninger til, hadde fem ganger større sjangse for et positivt funksjonelt utbytte, enn de som fikk den behandlingen de hadde lav forventning til.

Flere årsaker til disse relasjonene kan foreslås og det er grunn til å anta at resultatene har multidimensjonale forhold, men at enkelte aspekt kan være mer fremtredende fra individ til individ:

  • En forbedret Roland-Morris Score fra før og etter behandling kan tyde på at pasienter er flinke til å bedømme deres egen tilstand og derfor i god stand til å forutse sannsynligheten for om de kommer til å bli bedre eller ei.
  • Det kan være en større sannsynlighet for at pasienter som forventer å bli bra har større sannsynlighet for å rapportere at de blir bedre (rapporterings-bias).
  • Større forventninger om bedring hos noen pasienter kan være relatert til at de samme pasientene til større grad imøtekommer råd som blir gitt i samsvar med det aktuelle behandlingsregimet (compliance) som igjen kan føre til bedre effekt av behandling.
  • Det kan være at noe av forventningen i seg selv er terapeutisk og dermed gir forbedringer relatert til placebo-effekten. (se forøvrig denne videoen for en kjapp innføring om placebo).

Det viktigste som kan konkluderes ut fra de ovennevnte studiene er allikevel at så lenge pasienten får den behandlingsformen han/hun har mest tro på, så er det mye som tyder på at dette kan gi en bedre selvopplevd funksjon.

Hvordan har dette seg?

Og til dere som er enda mer skeptisk enn meg – nei, det er ikke bare på grunn av placebo-effekten. Placebo-effekten er tilstede ved all form for smertebehandling med både aktive og inaktive ingredienser, men graden av placebo-effekt er avhengig av sinnsstemning, forventning og mekanismer som klassisk og operant betinging (4).

At manuellterapi gir effekter utover placebo har lenge vært etablert, men kroppen fungerer ikke slik at bare en prosess alene er ansvarlig for å redusere smerte (5, 6). Menneskets biologi er såpass sammensatt at man må ha kunnskap langt utover placebo/nocebo-effekten og psykologi for å effektivt kunne legge til rette for varige og meningsfulle bedringer relatert til helse. Jeg har skrevet litt om dette tidligere i posten “Njaaaa, skeptisk…….” og forsåvidt handler hele bloggen min seg om disse kompleksitetene og jeg kommer også til å skrive mer om dette senere. Men…

…flere av dere vil sikkert (og med rette) bemerke at det er få manuelle behandlingsformer som viser seg å være svært mye bedre enn den andre, noe som Artus et al også ettertrykkelig  har understrekt (7). I denne systematiske oversiktsartikkelen av 118 randomiserte kontrollstudier på både akutte og langvarige korsryggsplager forsøkte man istedet for å undersøke effekten av ulike behandlinger – å se om forbedringer kunne spores tilbake til EN bestemt behandlingsform.

Hele 118 studier ble altså vurdert og resultatene i de ulike studiene ble målt etter visuell analog smerteskala, Roland-Morris Score og Oswestry Disability Index ved uke seks, 13, 27 og uke 52. Analysen viste at resultatene fra studiene følgte omtrent samme forbedringsmønster, men denne likheten KUNNE IKKE SPORES TILBAKE til EN bestemt behandlingsform klassifisert som aktiv trening, placebo, allmenlegekonsultasjon, venteliste, farmkakologisk eller ikke-farmakologisk intervensjon.

Dette er en svært interessant (og litt skremmende) observasjon som jeg tidligere har kommentert her og som også har blitt diskutert av andre på BodyInMind.

Men til tross for begrensede, vanskelig repeterbare og ikke entydige overbevisende kliniske resultater fra randomiserte kontrollstudier, er allikevel hovedbudskapet fra forskning som har sett på effekten av og relasjonen mellom pasienters forventning til ulike behandlinger, at variabler som pasientens tro og preferanse oftest ikke har blitt inkludert eller vurdert.

Dette åpner for en rekke andre interessante dimensjoner som fra et tidligere forskningshistorisk perspektiv i stor grad har blitt oversett i relasjon til manuelle behandlingsformer. Hvis det Artus et al påpeker, at mange symptomer fra muskel- og skjelettapparatet virker til å forbedres etter lignende mønster i kliniske studier som ser på både aktive og inaktive behandlinger, så er det viktig å utforske faktorer andre enn selve behandlingsformen som kan være årsaken til at symptomer forbedres…

En viktig faktor, i tillegg til å imøtekomme pasientens behandlingspreferanse, kan også faktisk være:

Hva er det som gjør pasienter tilfredse?

Å imøtekomme pasientens tro på og preferanse for en viss behandling, vil ikke automatisk føre til tilfredshet. Tilfredshet er mye mer sammensatt enn som så.

Umiddelbart vil man gjerne tenke at pasienten blir tilfreds om han/hun blir bedre/frisk, men dette har også mange dimensjoner. Definisjonen av bedre/frisk fra et pasientperspektiv kan være ganske så annerledes enn fra et behandlerperspektiv. For å diskutere dette kan man begynne å identifisere hvilke parametre som kan være verdifulle for en pasient.

Det er for eksempel ulike dimensjoner av både smerte (bla. intensitet, lokalisasjon, karakteristikk, plagsomhet) og funksjon (bla. konsekvenser for arbeids-, hobby- eller hverdagsaktiviteter, tids- og døgnavhengig, gruppe vs. individnivå) og forbedring i en av disse parametrene vil ikke nødvendigvis føre til tilfredshet hos alle pasienter.

Videre har man sett at hvor tilfredse pasienter er med behandling avhenger av en rekke faktorer som heller ikke nødvendigvis dreier seg om hverken forbedret funksjon eller symptomreduksjon. I en nyere meta-analyse av Hush et al viste det seg faktisk at bare i tre av 15 inkluderte studier var behandlingsutfallet eller symptomreduksjon funnet som viktig for generell pasient tilfredshet (8). Den mest avgjørende faktoren for høy tilfredshet var derimot fysioterapeutens personlige egenskaper. Den samme faktoren har blitt identifisert som viktigst også i forhold til pasienters tilfredshet med allmenleger (9).

De spesifikke egenskapene hos fysioterapeuter assosiert med høy tilfredshet hos pasientene var dyktighet, kunnskap, profesjonalisme, vennlig atferd og effektive kommunikasjonsferdigheter.

Spesifikke aspekter i kommunikasjonen som pasienter verdsatte var egenskapen til å gi tydelige forklaringer om pasientens tilstand, gi informasjon om prognosen og evnen til å forklare pasientens rolle i behandlingen. Aspekter ved profesjonalismen var evne for empati, å få pasientene til å føle seg sett og hørt, samt å bli møtt med sympati og respekt.

Et annet interessant og kanskje uventet funn fra meta-analysen til Hush et al var at behandlingsutfallet ikke var assosiert med pasienters tilfredshet til selve behandlingen. Med andre ord – pasienter var ofte svært tilfredse med behandlingen – selv om de ikke nødvendigvis opplevde bedring. Et viktig poeng å merke seg her er selvsagt hva “bedre” egentlig betyr for ulike pasienter som diskutert innledningsvis til disse studiene…

Å evaluere pasientens tilfredshet med behandling har tradisjonelt sett blitt oppfattet som å gi informasjon om pasientens persepsjon av behandlingseffekt, men alt tyder på at dette også innebærer flerfoldige aspekter. Pasienter som opplever minimal reduksjon av smerteintensitet kan derfor allikevel rapportere høy tilfredshet til behandlingen (10).

En slik diskrepans stiller virkelig spørsmål til om pasientens tilfredshet er en valid markør for hvor effektiv behandlingen i virkeligheten er, spesielt hvis behandlingseffekt blir oppfattet synonymt med symptomreduksjon.

I et studie av pasienter med langvarige plager fant Hirsh et al at en god behandler-pasientrelasjon var viktigere og mer verdifull enn symptomreduksjon (11). Lignende funn ses i flere andre studier og man bør spesielt bemerke seg den systematiske oversiktsartikkelen til Hall et al som undersøkte effekten av behandler-pasientrelasjon i 13 forskjellige rehabiliteringsprogram (12). Den sterkeste fellesnevneren for et positivt utfall viste seg nemlig å være – en god behandler-pasientrelasjon.

De ulike utfallene dette fikk konsekvens for var bedret evne til å utføre daglidagse aktiviteter og spesifikke funksjonsoppgaver, redusert smerte, lavere grad av depresjon, forbedret persepsjon av egen global helse, evne til å forholde seg til et behandlingsopplegg og ikke minst høyere tilfredshet til selve behandlingen.

Summen av disse funnene impliserer at selv om pasienten ønsker en manuell behandlingsform som ikke har vist seg å ha effekt i kliniske studier, så kan allikevel gevinsten av å imøtekomme pasientens preferanser og forventninger føre til bedring av selvrapportert funksjon (13).

———————————

Jeg vil derfor foreslå at veien til “bedring” for pasienten ikke nødvendigvis går gjennom “riktig” behandlingsform alene, men først og fremst ved å imøtekomme inidviduelle og unike aspekter hos den enkelte pasientens verdier og forventning som en prekær del av det å etablere og utvikle en god behandler-pasientrelasjon.

Når dette fundamentet er lagt, er det derimot gode evidensbaserte indikasjoner på at behandlingsstrategiene har større potensial for å gi meningsfulle forbedringer for pasienten.

Det er ikke det at jeg personlig utbasunerer dette som en ny og oppsiktsvekkende genial strategi – elementer av temaene jeg har tatt opp så langt er også til ulik grad representert i de fleste helserelaterte studier og mange klinikere vil ha empirisk erfaring om det samme. Men jeg mener bestemt at en utvidet forståelse av de involverte dimensjonene og mekanismene i temaet kan føre til ett tydeligere og sterkere ressoneringsgrunnlag for hvorfor å bevisst (og ikke bare tilfeldig) integrere pasientens verdier og forventninger i behandlingen.

Evidensgrunnlaget fra forskning på pasienters forventninger har lagt vekt på kompleksiteten i kropp-og-sinn interaksjoner, rollen av multiple oppad- og nedadstigende nervebaner/trakter, endogene opioider og andre ikke-opioide mekanismer (14, 15), potensialet i terapeutisk allianse mellom pasient og behandler (16), samt forandringer i pasientens persepsjon av egen tilstand og mestringsstrategier (17).

Oppdatert evidensgrunnlag og forståelse for menneskets biologi tydeliggjør også et behov for teoretisk og praktisk reorientering i forhold til hvordan ulike faktorere spiller inn på menneskets kroppslige og helsemessige utvikling (18).

Denne kunnskapen gir muligheten for en utvidet og dypere forståelse av hvilke faktorer som direkte og indirekte påvirker hvordan pasienter reagerer og involverer seg til råd og behandlinger relatert til egen helse.

I denne anledning vil jeg anbefale en artikkel av Main et al som kort og ryddig fokuserer på hvordan å adressere pasienters tro og forventninger under konsultasjonen (19). Når det kommer til strategier for å forbedre kommunikasjonen baserer den seg også på Even Lærums “Den Gode Ryggkonsultasjonen” som han mottok Muskel & Skjelettprisen for i 2007.

Men hva når pasientens verdier, tro og forventning går i strid mot hva beste tilgjengelige forskning og ens eget kliniske ekspertise indikerer?

The extent to which patient values should influence the final decision, however, may be a source of patient, provider or societal values conflict (20).

Noen ganger oppstår det allikevel situasjoner hvor pasienten ønsker en behandling som behandleren ikke ser som hverken evidensbasert eller etter gjentatte ganger ikke har bevist seg gunstig for det kliniske forløpet. Andre ganger kan være når behandleren ønsker å formidle velmenende informasjon om pasientens egen tilstand som strider mot pasientens egen tro, forventninger og erfaringer.

Eksemplene for mulige konfliktområder er mange. Her vil jeg gjerne få vise til et utdrag fra doktoravhandlingen til Dr. Ian Edwards, et navn som bør være kjent for mange manuellterapeuter.

“The first example was in Kabul, Afghanistan in the mid 1980s. The case involved an Afghan man in his mid forties (late middle age in Afghanistan) who was referred to me because of pain and stiffness resulting from osteoarthritic change in his knees. The diagnosis was plain enough. Indeed, so was the intended physiotherapy course of action in terms of exercises and advice. I was not prepared, however, for the questions he began to ask me regarding the types of food he would or would not be allowed to eat. One of my students hastily explained to me that in Afghan culture there was a system of ‘hot’ and ‘cold’ foods (not related to their temperature) and that these had different perceived effects on the body during sickness or ill health. I listened to this and assured the man that, apart from having a balanced diet (itself not an easy thing to achieve in that war torn land), there was no evidence that abstinence from certain foods would play a major role in his recovery, exercise and avoiding certain postures being much more important. Of course, I ‘lost’ this man as a patient and subsequently saw that I ‘missed the boat’ because I had, firstly, not understood his beliefs, and secondly, had not taken them seriously.”

Kognitiv dissonans er et begrep som brukes for å beskrive den indre konflikten som oppstår om man får informasjon som motstrider ens opprinnelige oppfatning. Det er en ubehagelig indre følelse og ikke unik for pasienter, men kan like gjerne oppstå hos behandlere. I det hele tatt vil jeg påstå at de aller fleste mennesker har stått ovenfor kognitiv dissonans en eller annen gang i livet – bevisst eller ubevisst.

Teorien om kognitiv dissonans tilsier at mennesket har en iboende psykologisk mekanisme som automatisk fører til tiltak for å redusere denne indre konflikten. Dette kan få utløp i reaksjoner som for eksempel benektelse, rettferdiggjørelse og skyldfordeling.

Jeg skal være den første til å ærlig innrømme at jeg har opplevd betydelig frustrasjon over at jeg og pasienten har hatt svært ulike oppfatninger om mulige årsakssammenhenger og aktuelle løsningsstrategier. Det kan for eksempel ha oppstått situasjoner hvor jeg har ønsket en mer aktiv deltakelse fra pasienten i mangel av klinisk/funksjonell fremgang etter å ha innfridd forventninger om passive behandlingsteknikker.

Jeg skal ikke gå så veldig mye dypere inn i dette temaet i denne posten, men mitt råd til slike situasjoner er for behandlere å komme i forhandlingsposisjon og ikke en forsvarsposisjon. I tråd med paragraf 3 i Pasientrettighetsloven skal slik informasjon overleveres på en hensynsfull måte og krever derfor en grunnleggende respekt for pasientens eksisterende forståelse. Jeg mener derfor fullt og holdent at det er behandlerens ansvar å legge til rette for dette.

Altså – istedet for konflikt – forhandle!

Oppsummering og konklusjon.

Jeg har i løpet av dette innlegget argumentert for viktigheten av å imøtekomme pasienters verdier og forventning og ikke minst hva som ligger til grunn for en høy pasient tilfredshet. De faktorene som igjen fører til høy pasient tilfredshet avhenger av en god behandler-pasientrelasjon. En god behandler-pasientrelasjon gir gunstigere forhold for at råd og behandlinger kan føre til en positiv endring for pasienten.

Innen mange manuelle undersøkelses- og behandlingsformer har det tradisjonelt sett vært et betydelig fokus på biomedinske forhold og biomekanikk. Mye av den nyere forskningen som omhandler pasienters forventninger og oppdaterte forklaringsmodeller på smerte tyder i stor grad på at et større fokus bør rettes mot hva pasienten har å fortelle. Til enhver tid.

På bakgrunn av dette hevder jeg at de kliniske implikasjonene tilsier at anamnesen bør vektlegges i enda større grad og evaluering av effekt fra behandlingstiltak bør tilegnes kommunikativt fokus på forandringer i pasientens oppfatning av egen situasjon og ulike aspekter av tilfredshet – mer enn forhåpninger om å finne forandring av biomekaniske markører alene.

Det er derfor avgjørende at behandleren kartlegger hvilke av pasientens iboende ressurser det kan investeres i. Behandleren får ikke kunnskap om disse ressursene hvis han/hun ikke spør. Det er pasienten som innehar kompetansen og kjenner sine egne erfaringer om positive og negative sider av mestring.

Behandlerens kompetanse bør derimot i stor grad handle om hva som er beste tilgjengelig forskning, bevissthet om sin egen klinisk ekspertise og på bakgrunn av dette vite hva som bør spørres om og hvordan dette kan gjøres, og hvilke konsekvenser summen av dette kan få for mulige behandlingsstrategier.

Referanser:

(1) Mondloch MV, Cole DC, Frank JW. Does how you do depend on how you think you’ll do? A systematic review of the evidence for a relation between patients’ recovery expectations and health outcomes. CMAJ Can Med Assoc J 2001;165(2):174–9.

(2) Myers SS, Phillips RS, Davis RB, Cherkin DC, Legedza A, Kaptchuk TJ, et al. Patient expectations as predictors of outcome in patients with acute low back pain. J Gen Intern Med 2008;23:148–53.

(3) Kalauokalani D, Cherkin DC, Sherman KJ, Koepsell TD, Deyo RA. Lessons from a trial of acupuncture and massage for low back pain: patient expectations and treatment effects. Spine 2001;26:1418–24.

(4) Oken BS. Placebo effects: clinical aspects and neurobiology. Brain 2008;131:2812-23.

(5) Bialosky JE, Bishop MD, Price DD, Robinson ME, George SZ. The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model. Man Ther 2009;14:531-38.

(6) Moseley GL. Reconceptualising pain according to modern pain science. Phys Ther Rev 2007;12:169-78.

(7) Artus M, van der Windt DA, Jordan KP, & Hay EM. Low back pain symptoms show a similar pattern of improvement following a wide range of primary care treatments: a systematic review of randomized clinical trials.Rheumatology 2010;49(12):2346-56.

(8) Hush JM, Cameron K, Mackey M. Patient satisfaction with musculoskeletal physical therapy care: A systematic review. Phys Ther 2011;91:25-36.

(9) Kim SS, Kaplowitz S, Johnston MV. The effects of physician empathy on patient satisfaction and compliance. Eval Health Prof 2004:27;237-51.

(10) Carlson J, Youngblood R, Dalton JA, Blau W, Lindley C. Is patient satisfaction a legitimate outcome of pain management? J Pain Symptom Manage 2003;25:264-75.

(11) Hirsh AT, Atchison JW, Berger JJ, et al. Patient satisfaction with treatment of chronic pain. Predictors and relationship to compliance. Clin J Pain 2005;21(4):302-10.

(12) Hall AM, Ferreira PH, Maher CG, Latimer J, Ferreira ML. The influence of the therapist-patient relationship on the treatment outcome in physical rehabilitation: A systematic review. Phys Ther 2010;90(8):1099-1110.

(13) George SZ, Hirsh AT. Distinguishing patient satisfaction with treatment delivery from treatment effect: a preliminary investigation of patient satisfaction with symptoms after physical therapy treatment of low back pain. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1338–44.

(14) Finniss D, Benedetti F. Mechanisms of the placebo response and their impact on clinical trials and clinical practice. Pain 2005;114:3–6.

(15) Goffaux P, Redmond W, Rainville P, Marchand S. Descending analgesia–when the spine echoes what the brain expects. Pain 2007;130:137–43.

(16) Price M, Anderson P, Henrich C. Greater expectations: using hierarchical linear modelling to examine expectancy for treatment outcome as a predictor of treatment response. Behavior Ther 2008;39:398–405.

(17) Johnson RE, Jones GT, Wiles NJ, et al. Active exercise, education, and cognitive behavioral therapy for persistent disabling low back pain: a randomized controlled trial. Spine 2007;32:1578–85.

(18) Getz L, Kirkengen AL, Ulvestad E. Menneskets biologi – mettet med erfaringer. Tidsskr Nor Legeforen 2011;7(131):683–7.

(19) Main CJ, Buchbinder R, Porcheret M, et al. Addressing patient beliefs and expectations in the consultation. Best Prac & Res Clin Rheum 2010;24:219-25.

(20) Grace J. Value conflicts in evidence-based practice. J Nurs Sci 2010;28(2):8-12.

Postet av Sigurd   @   17 June 2011 11 kommentarer
Tags : , , , , , ,

11 kommentarer

Kommentarer
Jun 17, 2011
08:24

Hei, Sigurd!

Takk for et engasjerende, etterlengtet og meget spennende blogginnlegg. Dette var snadder for øynene, selv om jeg har klinisk eksamen om 3 timer og burde konsentrert meg om noe annet.

Det er et tema som engasjerer, og som manuell behandler kjenner man hvor skoen trykker, for å si det sånn. Spesielt hvis man hardnakket står og argumenterer for “sin” behandlingsform som den eneste ene, så har man en lang vei å gå. Det har vi vel alle……Denne konkusjonen; “det er laaaangt igjen”….trekker vi oftere og oftere, eller hva? 😉

“Spesifikke aspekter i kommunikasjonen som pasienter verdsatte var egenskapen til å gi tydelige forklaringer om pasientens tilstand, gi informasjon om prognosen og evnen til å forklare pasientens rolle i behandlingen. Aspekter ved profesjonalismen var evne for empati, å få pasientene til å føle seg sett og hørt, samt å bli møtt med sympati og respekt.”

Dette avsnittet likte jeg spesielt godt, selv om det nødvendigvis tar opp en del problemer. I mange, komplekse lidelser (f.ex. CLBP), så er vel problemet at vi ofte ikke VET årsakene, og følgelig vil forklaringsmodellene vi “presenterer” være like mye basert på empiri som faktiske data. Dette opplever jeg som et lite paradoks, for hvor går egentlig grensen mellom å være 100% ærlig med pasienten, og å ikke prate ren B.S. for å si det sånn…? Igjen faller vi kanskje tilbake på “the best clinicians will always be the best bullshitters”.

Uansett, tusen takk for et engasjerende innlegg, og jeg skal sette meg i helgen og lese hele bloggserien – del 1-3 – for å få vevet hele suppa sammen.

Flott innsats!

Author Jun 19, 2011
20:42
#2 Sigurd :

Hei, Jørgen og takk for kommentar!

Jeg husker jeg måtte gå en del runder med meg selv når veilederen min i England fortalte meg at “the best clinicians will always be the best bullshitters”. Det tok en stund før jeg helt forstod hva han virkelig mente, men Ben Wand skrev heldigvis også om fenomenet i BodyInMind: http://bodyinmind.com.au/evidence-based-arguing/

“It is all fairly complicated, but basically he models agents as either inflexibles (those who are convinced of a position) or floaters (those who are open to different positions), and the results suggests that winning the debate is about increasing the proportion of people with inflexible attitudes on your side. To do this it seems that the best approach is to overstate and exaggerate the validity of your claims!! The conclusion is enough to make you weep: to adopt a fair discourse is a definite lose-out strategy to promote a cause in a public debate. On this basis one could conclude that to adopt a cynical behaviour is the obliged path to win a public debate”.

Nå står utsagnet for meg som en utfordring, men det er også lettere for meg å forstå og dermed akseptere hvorfor noen pasienter kan fortelle at de ble “helt bra” av noe som en annen behandler sa/gjorde som jeg forskningsmessig vet er B.S. Dette handler også om salgsteknikker – på hvilken måte og hva slags behandler-pasient relasjon man ønsker (eller evner) å etablere.

I tillegg har jo dette sammenheng med betingningsmekanismer som jeg var inne på i bloggposten og du har dermed fort dratt inn (well done, J) et tema jeg måtte å utelate for å holde den røde linjen gjennom innlegget uten for mange avstikkere – nemlig etikk!

For hvor går grensa mellom bullshit og ærlighet som du spør? Hvis pasienter blir bra av behandlinger/råd som grenser mot REN placebo/idioti (som for eksempel “kan få vondt i ryggen av å sove med for kort dyne”) – og i etterkant får vite av en annen behandler (fx. meg) at behandlingen/rådet/forklaringsmodellen i virkeligheten var tull og tøys – vil pasienten være skadelidende av dette om hendelsen fant sted for 2-3-5 eller 10 år siden og pasienten fremdeles er bra? Sannsynligvis ikke.

Det som kompliserer dette enda mer er at jeg tror de fleste av “the inflexibles” kommer med slike utsagn i beste mening – og å bli møtt med en slik ufravikelig overbevisning kan selvsagt også være akkurat det som fungerer for noen pasienter – til tross for hva all forskningsgrunnlag forteller… For å sette det ytterligere på spissen, så er jo dette også en form for klinisk tilnærming og jeg “maser” jo hele tiden om å kunne evne å tilpasse eget klinisk resonnement mellom fx. harde og myke tilnærmingsformer alt etter hvem som står foran deg… Igjen, forsåvidt riktig tilnærming til riktig pasient. Mer om dette senere… 😉

Nov 8, 2012
21:05
#3 Rolf-inge :

Hei Sigurd.
Somtidligere nevnt har du en helt unik evne til å formidle vanskelig stoff påen glimrende måte.
Opplever i min kliniske praksis spesielt viktigheten av det du her i kap.3 prøver å formidle og anbefaller spesielt del 3 i fagbloggen din tiil ALLE fysioterapistudenter jeg møter i min hverdag.
Keep on the good work!;-))

Author Nov 9, 2012
12:45
#4 Sigurd :

Tusen takk, nok en gang, Rolf-Inge. Denne delen av triangelen i evidensbasert praksis er ikke sjeldent den delen som det også skrives og reflekterest minst om, så særdeles hyggelig å høre at du anbefaler studenter å titte innom akkurat denne posten! :)

Oct 18, 2013
16:59
#5 Frode Fuglehaug :

Eg er umåtelig imponert over arbeidet rundt bloggpostene knyttet til evidensbasert praksis. Du forklarer komplekse, multifaktorielle problemstillinger på en forståelig måte. Så bra at eg har lest gjennom alle en fredags ettermiddag, fra en telefon. Og det eneste eg angrer på er at eg ikke har fått lest gjennom det før.
Et fantastisk stykke arbeid.

Author Oct 19, 2013
12:22
#6 Sigurd :

Hei Frode, og tusen takk for veldig hyggelig tilbakemelding! Det gjør meg virkelig glad å høre at postene om evidensbasert praksis kan bidra til å gi en ekstra dimensjon på dette velkjente, men allikevel utfordrende temaet. Igjen, tusen takk for kommentaren!

Oct 23, 2013
12:10
#7 iwan :

Hei Sigurd, takk for din bloggpost. Havnet her igjen og sitter med enda et momentum. Er det etisk riktig å foreta en behandlingsstrategi som åpnebart er B.S. men som pasienten har stor tillitt til eller skal vi være “the educator” og forsøke å formidle mer hensiktsmessige tiltak fra vår profesjonelle ståsted. Hvor tungt skal pasientens “beliefs” veie og da særlig når ingen funksjonsendringer har vært/blir oppnådd. Vanskelig balansegang i en klinisk hverdag, spør du meg…..

Author Oct 24, 2013
21:57
#8 Sigurd :

Hei, Iwan og takk for et godt spørsmål. Jeg sier at så lenge tiltaket blir brukt i den hensikt av å stimulere til et internt kontroll-lokus, OG innenfor etiske grenser, så er det greit. På forelesninger kaller jeg dette B.S.A (Bull Shit Akseptabelt). I forkant av dette, så sier jeg også til pasienten at ok, vi kan gjerne gjøre det, men resultatet må kunne overføres til praktiske, funksjonelle tiltak aka. utnytte window of opportunity. Også greit hvis man er veldig bevist på å bruke det som et betinget stimulus. Håper det gir nok svar til å kunne brukes til noe. :)

Trackbacks to this post.
Legg igjen en kommentar

Forrige post
«
Neste post
»
EXULT designed by ZENVERSE  |  In conjunction with Reseller Hosting from the #1 Web Hosting Provider - HostNexus.