M A N U E L L T E R A P I - Del 2 – Evidensbasert praksis i manuellterapi: Integrasjon av klinisk ekspertise شات الطائف - شات

Del 2 – Evidensbasert praksis i manuellterapi: Integrasjon av klinisk ekspertise

Arkivert i klinisk resonnement 7 kommentarer
Print Friendly

Som nevnt i Del 1 av denne serien om evidensbasert praksis i manuellterapi, består evidensbasert praksis av tre ulike kriterier som må vurderes og integreres før en klinisk avgjørelse. Del 1 omhandlet ulike tanker om evidensbasert praksis og utfordringer til kriteriet om integrasjon av “beste tilgjengelige kunnskap”. Del 2 vil omhandle det andre kriteriet, nemlig integrasjon av individuell kliniske ekspertise.

INDIVIDUAL CLINICAL EXPERTISE

Veldig kort fortalt, så definerer dette aspekter hos selve brukeren av evidensbasert praksis. Individuell klinisk ekspertise er derfor en kombinasjon av behandlerens teoretiske, praktiske, kognitive og erfaringservervede kunnskapsbase.

Jeg vil nesten si at det er vanskeligere å reflektere ryddig og objektivt om dette kriteriet enn om integrasjon av beste tilgjengelige kunnskap. Dette er nok fordi projeksjon av klinisk ekspertise handler mye om personlighet og individuelle medfødte egenskaper, men ikke minst at aspektene som definerer klinisk ekspertise overlapper hverander i mindre og større grad.

I denne sammenhengen husker jeg imidlertid med respekt, noe som ble fortalt til oss av en foreleser under manuellterapistudiet mitt i England. Det gikk noe slikt som “remember always when you talk, that there is probably someone in that room that knows more about this than you”. Dette utsagnet har litt med å vedkjenne kompleksiteten i muskel- og skjelettlidelser og å alltid ha en ydmykhet med seg når en uttaler seg om emnet.

Såkalte “eksperter” innen muskel- og skjelettlidelser er derfor oftest bare eksperter innenfor et bestemt domene av muskel- og skjelett og jeg vil påstå at det er umulig å være best innen alle aspekter som omhandler og påvirker muskel- og skjelettlidelser.

Definisjonen av hva som egentlig er klinisk ekspertise, må derfor ses i dette perspektivet som kan eksemplifiseres i uttrykket “Jack of all trades, master of none” og det blir da forhåpentligvis klart hvor individuelt “klinisk ekspertise” kan være.

Med dette i bakhodet; her er mine refleksjoner rundt utvalgte aspekt jeg mener er viktig å tenke på når man forsøker å integrere sin egen kliniske ekspertise.

TEORETISK OG PRAKTISK KUNNSKAP

Dette tilegnes først og fremst gjennom basis- og etterutdanninger, men ikke minst egen faglig interesse utover det de ulike utdanningsinstitusjonene tilbyr, det være på fritiden eller i forbindelse med jobb.

Den virkelige utfordringen etter alle eksamener er bestått, er allikevel å kontinuerlig oppdatere den teoretiske kunnskapsbasen.

Dette er fordi aspekter ved de teoretiske landskapene som blir lært på skolebenken blir i det virkelige liv utfordret av nyere teorier i takt med utvikling av teknologiske hjelpemidler som gir oss klarere data å forholde oss til (les om balanse mellom teori og data under “Njaaaa, skeptisk…”).

Det sies at kunnskap er makt, men jeg må tillegge at kunnskap også i stor grad kan være villedende om det ikke integreres i et større bilde. Det har derfor ikke bare med hvor mye man kan, men spesielt hvordan man evner å integrere de ulike kunnskapsområdene i forhold til hverandre.

Forskning som har tatt for seg dannelse av ekspertise som fenomen innen for eksempel sjakk, ingeniørvitenskap, medisin, fysikk og statistikk viser konsistent at det ikke er problemløsningsstrategier eller hvor mye kunnskap man innehar som er kritisk, men hvordan kunnskapen er organisert og dermed hvor tilgjengelig kunnskapen er i øyeblikket.

Et eksempel på hvordan angripe kunnskap

ORGANISERING AV KUNNSKAP

Det har blitt foreslått ulike  metoder og begrep for hvordan å organisere kunnskapen til fordel for utvikling av klinisk ekspertise. Higgs og Titchen (1995, 2000) har foreslått å tilstrebe en god organisatorisk fordeling av proposisjonal kunnskap, ikke-proposisjonal kunnskap og personlig kunnskap. Å forstå og behandle muskel- og skjelettlidelser krever ideelt sett igjen en evne til å systematisere kunnskap innen disse tre formene for kunnskap.

PROPOSISJONAL KUNNSKAP vil si å ha forholdsmessig lik mengde kunnskap om flere teoretiske emner innen både biomedisin og biopsykososiologi. Denne formen for kunnskap gir oss teoretiske rammer og ulike nivåer av forståelse som gjør at vi kan vurdere den individuelle pasientens presentasjon opp mot forsknings-validert teori og praksis.

Det er denne formen for kunnskap som kanskje er mest velkjent, men en ubalanse i kunnskap om slike teoretiske emner vil ofte være mangelfult ved en helhetlig og grundig vurdering av muskel- og skjelettlidelser.

Inngående biopsykososial forståelse i mangel av fullverdig biomedisinsk forståelse vil ivareta mennesket, men ikke nødvendigvis den biologiske delen av sykdomsbildet. Inngående biomedisinsk kunnskap i mangel av biopsykososial forståelse vil ivareta sykdommen, men ikke nødvendigvis mennesket. Innenfor biomedisin vil igjen på samme måte dybdekunnskap om anatomi og mange ganger vise seg svært mangelfult i håndteringen av muskel- og skjelettlidelser om man ikke har lik mengde kunnskap om nevrofysiologi og vice versa.

IKKE-PROPOSISJONAL KUNNSKAP kan beskrives som den profesjonsspesifikke kunnskapen som omhandler klinisk resonnement, praktiske evner, behandlingsteknikker og diagnostiske prosedyrer som er unikt for egen profesjon. Kort betyr dette dybdekunnskap om hva som foregår innenfor sitt eget fagmiljø. Denne kunnskapen gjør at man kan tilby og utprøve “siste nytt” som kanskje ikke er validisert for eksempel på grunn av forskningsrelaterte hensyn, men allikevel basert på empiri og kliniske evidens fra egen profesjon.

Ikke-proposisjonal profesjonsspesifikk kunnskap innen manuellterapi kan for eksempel være Jones’ hypotesekategorier som er ment som et hjelpemiddel i å kategorisere mengden av data som innhentes i løpet av anamnesen og den kliniske manuellterapispesifikke undersøkelsen.

PERSONLIG KUNNSKAP omhandler kunnskap basert på personlige livserfaringer som former ens egne unike perspektiv og påvirker ens væremåte, verdier og tro. Denne formen for kunnskap kan ha en betydelig og verdifull betydning i interaksjon med pasienter i form av individuell erkjennelse, håp og effektiv kommunikasjon.

Personlig kunnskap må ikke forveksles med de andre formene for kunnskap, men omhandler mer en overordnet forståelse for det kliniske problemet i kontekst av pasientens unike situasjon og den individuelle behandlers håndtering av dette.

KOGNITIV KUNNSKAP

Jeg velger å diskutere kognisjon som et eget aspekt av klinisk ekspertise og ikke sammen med punktet relatert til ikke-proposisjonal profesjonsspesifikk kunnskap og klinisk resonnement. Dette er fordi selv om manuellterapeuter snakker omtrent “samme språk” seg imellom og deler mye av den samme ikke-proposisjonal profesjonsspesifikke kunnskapen, finnes det allikevel store variasjoner i forståelse som kan skape forvirring.

Det finnes nemlig flere former for klinisk resonnement innen samme profesjon, som gjør at informasjonen innhentet fra anamnese og klinisk undersøkelse vektlegges til tider svært forskjellig. Dette kan ikke overraskende føre til at det er store variasjoner mellom hvilke måter manuelle behandlere jobber på.

Jeg vil derfor definere kognitiv ekspertise som nivået av metakognisjon og dermed evnen til å variere mellom de ulike formene for klinisk resonnement alt etter klinisk situasjon og behov.

Under dette avsnittet kommer et lite utdrag fra Grieve’s Modern Manual Therapy som beskriver metakognisjon såpass bra at jeg på dette tidspunktet ikke makter å prøve å definere det videre på egenhånd.

“Metacognition refers to the self-monitoring process clinicians employ to think about their thinking. Metacognitive skills enable clinicians to detect when incoming clinical information matches or is inconsistent with existing clinical patterns or expectations, based on prior learning. In addition, metacognition allows clinicians to critique aspects of their own clinical reasoning process relating to accuracy, reliability, validity, logic, scope, client relevance, efficiency and creativity (Higgs & Jones 2000).

Importantly, it is clinicians’ metacognitive abilities that enable them to recognize any limitations in their own skills and knowledge. It is this reflective capacity, combined with open-mindedness and healthy scepticism, that leads expert clinicians, skilled in clinical reasoning, to learn from their own experiences and shift their personal perspectives when the evidence (both research and experience based) indicates a shift is needed.

While experts do not know everything, they are metacognitive; in other words, they are aware of what they do not know and therefore is always learning”.

Jeg mener at summen av kognitiv ekspertise og evne til metakognisjon utgjør en stor del om man ønsker å tilfredstille kriteriet om integrasjon av individuell klinisk ekspertise i evidensbasert praksis.

Kontinuerlig metakognisjon øker derfor sannsynligheten for at det kliniske resonnementet unngår kognitive feilvurdering, og ikke minst at man kan veksle mellom “harde” (prosedurale) og “myke” (narrative) former for klinisk resonnement alt etter personlighetstype, sykdomspresentasjon og behov hos pasienten.

Jeg kommer til å skrive mer om de enkelte formene for klinisk resonnement og forholdet dem imellom ved en senere anledning, men i mellomtiden kan jeg anbefale å lese en artikkel av Pat Croskerry om “Clinical cognition and diagnostic error” i relasjon til Dual Process Theory. Her diskuterer han klinisk resonnement som et dynamisk kontinuum som veksler mellom intuitive og analytiske tilnærminger for kategorisering av kliniske data.

ERFARINGSERVERVET KUNNSKAP

Jeg vil påstå at dette punktet er det pasienter og behandlere først og fremst tenker på når de hører om “eksperter” innen ulike helseprofesjoner. Hvis en behandler har jobbet i mange år, vil man ofte automatisk anta at behandleren er tilsvarende dyktig siden den til tross av alt har brukt lang tid på å opparbeide seg erfaring og dermed ekspertise.

Som mye annet man ofte tror om muskel- og skjelettlidelser kan dette også vise seg å være feilaktig. Lang fartstid som behandler fører ikke direkte til at man har større ekspertise.

PS: Se forøvrig denne glimrende videoen om problemet med “eksperter”.

Min tidligere foreleser ved University of Brighton, Phd Nicola J. Petty, skrev i en redaksjonell kommentar i fagbladet Manual Therapy om hva som fører til klinisk ekspertise og foreslo at antall kliniske arbeidsår og antall behandlede pasienter absolutt ikke nødvendigvis er det som skal til for å påberope seg “klinisk ekspertise”. Her er grunnene om hvorfor:

  • Practitioners tend to experience what they expect to experience, there is a circular nature to their experience and understanding (Heidegger, 1926/1962; Dewey, 1938/1997). As such, practitioners may be trapped within their existing understanding (Dall’Alba and Sandberg, 2006) making it difficult to learn and enhance their practice. The isolated clinical practice within screened cubicles may further exacerbate this situation.
  • Practitioners may develop automatic, habitual use of examination procedures, treatment techniques and management strategies that they routinely apply to patients (Eraut, 1994, 2005). This may be made worse by departments that value efficiency and patient through-put and provide little time for deliberation (Eraut, 1994).
  • Clinical practice involves managing complex and uncertain problems. This may not enable the practitioner to obtain accurate and specific feedback on their clinical decisions that would help them to learn (Eraut, 1994).

Hun argumenterer deretter for at det som viser seg å føre til klinisk ekspertise ofte utvikles gjennom å kritisk observere andre behandlere og ikke minst å bli observert selv. Klinisk ekspertise kan derfor ikke utelukkende måles opp mot antall kurs og seminar på CV’en.

Det skal allikevel ikke skyves under en stol at erfaringservervet kunnskap er en viktig faktor i totalsummen av hva som kommer innunder klinisk ekspertise. Dette har simpelthen med mengdetrening av kliniske problemstillinger å gjøre. Jo flere antall arbeidsår, jo flere variabler har man sannsynligvis fått muligheten til å erfare og jo flere feil har man fått muligheten til å lære av.

Uansett hvordan man vrir og vender på det, så har man også opparbeidet seg flere “hits” (tilstander som har blitt bra) og forhåpentligvis (men ikke nødvendigvis) lært av “misses” som igjen kan føre til man får det jeg velger å kalle for “klinisk pondus”. Med andre ord; klinisk selvsikkerhet.

Avslutningsvis er det også liten tvil om at det finnes en X-faktor blant behandlere som muligens gjør at visse behandlere skiller seg ut i mengden ved å oppnå spesielt gode resultater. Det kan være medfødte, genetiske evner som gjør at det å integrere noen av punktene jeg har diskutert ovenfor faller spesielt naturlig for dem, eller at de har en positiv utstråling og karisma det er vanskelig å sette fingeren på.

BodyInMind diskuterte kort et forskningsresultat som fant at effekten av “the Elusive X-factor” (behandler/terapeut-effekt) varierte mellom 2.6% til 7.1% basert på tre studier om nakke/korsryggsplager, og hadde større påvirkning spesielt ved tilnærminger basert på psykososiale komponent. Kanskje ikke overraskende, men det har nå ihvertfall blitt identifisert i forskningssammenheng også.

Integrasjon av kriteriet om individuell klinisk ekspertise i evidensbasert praksis-modellen er et bredt og komplisert tema å dekke i en bloggpost. Jeg håper allikevel å ha vært innom en del viktige faktorer som jeg mener bør etterstrebes for å virkelig kunne påberope seg klinisk ekspertise.

Neste og siste post i denne 3-delte serien om evidensbasert praksis i manuellterapi kommer til å omhandle aspekter rundt integrasjon av kriteriet om pasientens tro og forventninger.

PS: Jeg pleier å si hør minst på dem som skriker høyest og her er en glimrende dokumentar som dreier seg om mange av utfordringene som ofte ligger bakenfor de som høylytt proklamerer seg selv som “eksperter”. 43 minutter som absolutt er å anbefale!

YouTube Preview Image

Postet av Sigurd   @   30 March 2011 7 kommentarer
Tags : , , , , ,

7 kommentarer

Kommentarer
Apr 3, 2011
22:11
#1 rolf-inge :

Hei Sigurd!

Du har en “eksperts” evne til å formidle vanskelig stoff på en eminent måte. Gleder meg til å lese mer, for å bli belært!

Author Apr 3, 2011
22:31
#2 Sigurd :

Rolf-Inge, tusen takk for en svært hyggelig og oppmuntrende kommentar!

Apr 6, 2011
00:15

Interessant lesning Sigurd!! Thanks.

Author Apr 6, 2011
00:28
#4 Sigurd :

Så bra at du syntes det var interessant, Vegard. Og selv takk!

Apr 29, 2011
11:29

Stående applaus Sigurd!

Både til innlegget og hele bloggen. Et meget godt eksempel for alle kolleger i bransjen (ikke overraskende, la merke til mange gode resonnementer på kurs for trygdefaglige emner). Gleder meg til å følge med videre!

Author Apr 30, 2011
13:18
#6 Sigurd :

Tusen takk for veldig hyggelig tilbakemelding, Martin! Håper å fortsette med lignende tema, det er godt å ha et sted hvor man kan drøfte, utfordre og bearbeide egne tanker litt grundigere enn på trikken til og fra jobb… Forhåpentligvis kan disse refleksjonene bidra til å stimulere bevissthet om egen praksis også. Skal bli spennende å følge med på bloggen din også! Forresten veldig stilig design!

Trackbacks to this post.
Legg igjen en kommentar

Forrige post
«
Neste post
»
EXULT designed by ZENVERSE  |  In conjunction with Reseller Hosting from the #1 Web Hosting Provider - HostNexus.